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原发性支气管肺癌，简称肺癌，为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤死因的第一位。传统医学文献中虽无肺癌的名称，但类似肺癌证候的记载不少。《难经·论五积》曰：“肺气之名息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热喘咳，发肺痈。”《内经》曰：“肺咳之状，咳而喘息，甚则唾血……而面浮气逆也”“肺积曰息奔……久不愈，令人洒洒寒热，有咳，脱形，脉少数疾。”其上所述咳嗽、气喘、胸闷、发热、消瘦、乏力、胸背肩项疼痛不适、咳血等症与现代医学肺癌极其相似。在《金匮要略》中，有许多方剂可以用于肺癌的治疗，比如：泽漆汤、十枣汤、射干麻黄汤、皂荚丸、续命汤、已椒苈黄汤、牡蛎泽泻散等，但其中最基础和重要的方剂是泽漆汤。笔者主要学习天津医科大学吴雄志教授使用泽漆汤治疗肺癌的理论和医案，结合自己临床使用的经验，将用药思路总结如下。 方药解析 泽漆汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》，原文为：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。”药物组成：“半夏半升，紫参五两，泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升），生姜五两，白前五两，甘草、黄芩、人参、桂枝各三两。”用法：“上九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。” “咳而脉沉”，即张仲景给出的泽漆汤独证。咳是肺脏疾病主要症状，脉沉当为右寸脉沉，因右寸脉主肺。《金匮要略》曰：“诸积大法，脉来细附伏骨者乃积也。寸口积在胸中……”由此可见，脉浮和脉沉可以用于初步推测肺部疾病是气化病，还是形质病。比如，慢性支气管肺炎急性发作就是气化病，可以使用厚朴麻黄汤治疗；肺癌、肺结核等疾病导致的胸腔积液为形质病，是泽漆汤治疗的范畴。 气化病用药 泽漆汤在配伍组成上，也可以分为气化病用药和形质病用药。半夏、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝为调整气化的用药，为少阳病经腑主方小柴胡汤化裁而来。小柴胡汤去柴胡、大枣，加桂枝、白前而成。小柴胡汤减去治疗少阳经证的柴胡，加入温补少阴心经的桂枝，再加上降气消痰的白前，去滋腻易生痰的大枣而成。如肺癌兼有发热，柴胡仍可用之；如兼有血虚，大枣不去。 形质病用药 泽漆、石见穿为仲景治疗肺癌的专药。 泽漆，俗称五朵云、猫眼草，为大戟科植物泽漆的全草，生于山沟、路旁、荒野及湿地。我国除西藏外，各地均有分布。味辛、苦、性微寒、有小毒，有行水消肿，化痰止咳，解毒杀虫之功。现代药理研究证实，泽漆不仅有镇咳祛痰作用，而且有抗癌作用。有文献报道，采用泽漆中性皂甙注射液治疗食道癌，治疗后多数患者进食情况明显好转，实验室检查未发现溶血现象和肝肾损害，血象亦无异常改变。也有用泽漆治疗淋巴肉瘤和宫颈癌的经验报道。 至于泽漆的毒性，《本草汇言》曰：“泽漆，主治功用，与大戟同，较之大戟，泽漆稍和缓，而不甚伤元气也。然性亦喜走泄，如胃虚人亦宜少用。”《中药大辞典》也认为泽漆是利水的名药，功效很像大戟，但泽漆的茎叶煮熟之后便没有毒，因此更宜推广利用。《现代中药学大辞典》认为泽漆毒性较小，小鼠灌胃每千克125克亦未致死。张仲景使用泽漆的量极大，是桂枝常用剂量的16倍（泽漆3斤：桂枝3两）。用法上是泽漆先煎取汁，再煎诸药，可见用量之大。因泽漆量大易引起患者呕吐，仲景用生姜五两止呕和胃。 紫参，又名石见穿、小丹参，功效清热利湿、活血化瘀、散结消肿，现代药理研究发现石见穿可用于治疗多种肿瘤（肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、直肠癌等）。仲景用紫参五两来协同泽漆抗癌。笔者在临床应用中也观察到，大剂量使用石见穿（30~60克）对一些癌痛的患者有显著疗效。《本草纲目》言本品“主骨痛，大风，痈肿”，也说明本品有一定的止痛作用。 合方加减 泽漆汤为少阳病类方，然而肺癌一病非仅见于少阳病，六经皆可产生气化的异常。其中，因肺为手太阴肺经所属，在六经属于太阴范畴，所以肺癌常可见到太阴气化的失常，进而累及少阴，厥阴。临床使用泽漆汤时，需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 兼见太阴，如气虚血瘀者，合《医学衷中参西录》的十全育真汤，此方主治“虚劳证，症见肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒热不时，或多梦纷纭，精气不固，脉见弦数细微等。”其方药由野台参四钱、生黄芪四钱、生山药四钱、知母四钱、玄参四钱、生龙骨四钱、生牡蛎四钱、丹参二钱、三棱钱半、莪术钱半组成。 如夹寒饮者，合苓甘五味姜辛汤，温化痰饮，累及少阴者，加蜂房、艾叶，参见吴门验方“寒咳方（制蜂房、艾叶、干姜、制甘草、细辛、五味子、当归、酒芩、制半夏）”。 肺癌出现痉挛性咳嗽，为风动之象，辨为厥阴受累，加川椒多有良效。如寒湿为主，合理中汤，累及少阴加附子、肉桂，此少阴太阴同治。因“少阴之上，热气治之，中见太阳”，患者如见恶风寒易感冒者，常合麻黄附子甘草汤。 肺癌出现并发症，胸水者合已椒苈黄汤，此六经标本法中“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，通阳明泻胸水；心包转移者合桂枝甘草汤，重用桂枝通心阳，有心包积液者可加专药卷柏；脑转移者仍从少阳治，合侯氏黑散，重用菊花，加天南星、天葵子、土茯苓等药治之；胸膜疼痛者，合膈下逐瘀汤；闷痛欲死者，控涎丹有效；咯血者，合黄昏汤，即合欢皮一味，主治“肺痈，咳有微热，烦满，胸心甲错”，对肺癌咯血也有效；骨转移者，加骨碎补、续断、炒杜仲、烫狗脊、土鳖虫、桃仁等补肝肾、强筋骨，活血定痛。 专病专药 吴雄志教授治疗肺癌的处方中，常加入商陆、石上柏、蜈蚣、猫爪草等专药，以加强处方抗癌的作用。 商陆 俗称土人参或土高丽参，其根与人参相似，能长成人形，因其性属阴，个头更大。《本经》：“味辛平。主水胀，疝瘕，痹；熨除痈肿，杀鬼精物。”商陆有清热解毒，消痰利水的功效，《伤寒论》中牡蛎泽泻散用之治疗“大病瘥后，从腰以下有水气者。”从取类比象角度来说，人参根形似人而无毒，可补人之元气；商陆根形似人而有毒，故有“杀鬼精物”之效，可以用治肿瘤。吴雄志教授在恶性肿瘤的治疗中，广泛使用商陆，疗效确切。 石上柏 又称过路蜈蚣，生于林下湿地、溪边或石上，当以生长在石上者为良。《全国中草药汇编》言：“清热解毒，抗癌，止血。用于癌症，肺炎，急性扁桃体炎，眼结膜炎，乳腺炎。”《诸病源候论》说：“石痈……其肿结坚实，坚牢有根，核皮相亲，不甚热，微痛……硬如石，故谓之石痈。”此石痈即发生于体表的恶性肿瘤。从取类比象角度来说，石上柏、石见穿、石花等这类药物，能生于石上，故有消石之功，可用于恶性肿瘤的治疗。 蜈蚣 《本经》言：“味辛温。主鬼注蛊毒，啖诸蛇虫鱼毒，杀鬼物老精，温虐，去三虫。”其有息风止痉，解毒散结，通络止痛之效，因其能“主鬼注蛊毒......杀鬼物老精”，在吴门验方“痨咳汤”中，用本药治疗肺结核，也可用于恶性肿瘤的治疗。 猫爪草 《全国中草药汇编》言：“辛、苦，平。有小毒。解毒，散结。用于肺结核，淋巴结结核，淋巴结炎，咽喉炎。”因猫爪草形似猫爪，有小毒，也有抗肿瘤作用，多用于肿瘤淋巴结转移的治疗。 验案举隅 张某，女，65岁。于2017年1月5日于医院体检，行胸部CT示：右肺下叶占位，右肺上叶磨玻璃结节，未做特殊处理。2017年12月21日复查CT示：右肺下叶结节，病灶增多，右肺上叶磨玻璃结节。2018年1月行胸腔镜下右肺中下叶切除术。术后病理示：右肺下叶浸润性腺癌，腺泡为主型，肿物范围4×2厘米，未见明确脉管及神经组织受侵；支气管残端：未见癌；淋巴结转移性癌：中叶气管旁0/1，第2，4组2/3，第10组1/1。 患者经过手术及2个疗程的化疗之后，自觉体力不支，甚至说话稍多就感呼吸困难，无法进行下一阶段的化疗。转求中医诊治，2018年3月17日就诊于我科门诊，刻下症见：怕冷甚，背心凉，气紧，略干咳，胃寒，食不下，疲乏无力，精神差，易烦躁，右手掌中间有一块明显黑斑，大小便尚可，舌淡苔薄白，脉弦，右寸滑紧滞。 处方：附子15克，桂枝15克，党参30克，生白术30克，干姜15克，甘草10克，姜半夏10克，泽漆30克，石见穿30克，猫爪草30克，蜈蚣2条，浙贝母15克，黄芩15克，麦冬30克，当归15克，五味子15克，百合30克，百部15克，生姜6片，大枣6枚14剂，水煎服。 患者服药至今已8月余，治疗方基本以上方（桂附理中汤合泽漆汤）随证加减化裁，先后加入醋商陆、石上柏、麻黄、白芥子、熟地等药物。现患者自觉已无明显不适，精神状态好转，手指甲已由原来的粗糙不平变得红润饱满，右手掌黑斑渐退，现变为浅红斑。 按：《伤寒论》所确立的六经辨证体系包括手足六经。此患者病位在手太阴肺经，因手太阴肺与足太阴脾同属于太阴，而患者此时表现出胃寒、食不下，又是足太阴脾的虚寒之象。以理中汤温中健脾，散太阴之寒，同时寓培土生金之意。 患者怕冷、背心凉，此为少阴心肾阳虚之象。太阴肺包裹少阴心，心阳源于肾阳，故入附子、桂枝使得心肾之阳大振。温心中之阳有助于驱散肺中阴霾，正所谓“阳化气，阴成形”此二者为辨证。 “痞坚之下，必有伏阳”，单纯使用温阳药易致肿瘤扩散转移，所以需攻补兼施，用泽漆汤。方中泽漆、石见穿为肺癌的专药。再加蜈蚣攻散肺中聚集之邪毒；醋商陆、猫爪草、半夏、浙贝母皆有化痰散结之效，商陆、猫爪草又能解毒，浙贝母又能清金平木；黄芩清肺金之火，制少阳之用，当归润肝木之燥，养少阳之体；麦冬、百合润肺，五味子敛耗散之肺气。此为辨病。 该患者能取效是辨病与辨证相结合的结果。（彭涛） 转自中国中医药报 跟随王三虎教授临床日记 原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。据全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，肺癌居恶性肿瘤首位(男性首位，女性第2位)。早期肺癌予以手术后放化疗，疗效好，长期生存率高。但部分患者因病程处于晚期或病变部位或机体状态不能耐受手术、化疗往往预后差。肺癌是王老师应用中药治疗最多的肿瘤之一，也是中药治疗疗效显著的肿瘤之一。近期我跟随王老师学习，可以见到少量在门诊跟随王老师单独服用中药带瘤生存五年及十年以上的病例，而结合手术、放化疗后五年、十年以上生存且回复正常工作的患者更是不计其数，兹以今日两个复诊患者病案以探讨王老师中医肺癌诊治经验及学术特点。 病案一：陶**，男，75岁，肺癌。患者2014-9-28日在柳州工人医院检查发现左肺占位病灶11.2*11.2cm，穿刺活检提示：小细胞肺癌，未手术行化疗3次，放疗5周后变小为4.5*4.2cm，但因患者不能耐受放化疗，遂在其女婿（某院长朋友）的介绍下于2015-1-24日开始到王老师门诊单纯服中草药治疗。治疗五月后复查胸部CT提示病灶大小2.7*2.3cm，治疗近7月后复查CT提示病灶稳定。 首诊日期2015-1-24日，病例记载患者诉精神疲软、下肢酸软，气短，纳差，无咳嗽、咳痰、咯血，口干不欲饮，大便时溏时结，舌红苔白厚有裂纹，脉弱。诊断为肺癌（西医），肺痿（中医），辨证为燥湿相混，痰浊犯肺，予以益气养阴，化痰散结，予以海白冬合汤加减：海浮石30g， 白英30g， 麦冬15g ，百合15 g，瓜蒌皮 15g，厚朴12g，杏仁12g ，法夏12g， 生牡蛎30g， 熟地 20 g，鳖甲30g， 炮山甲6g，红参12g，炙甘草6g苍术12g，炒白术12g。7剂，日一剂，水煎分两次服用。 2015-2-1日第二诊，患者诉精神好转，大便正常，仍气短，纳食稍好转，舌脉同前，守前方7剂，日一剂，水煎分两次服用。后基本以此方加减。 2015-6-22日第26次复诊，患者诉自觉无明显不适，查胸部CT提示病灶大小2.7*2.3cm，面色稍青，舌暗红苔白舌苔胖有齿印，继续守前方加薏苡仁30g，土鳖虫6g，7剂，日一剂，水煎分两次服用。 2015-08-13日第32次复诊，患者诉夜间睡眠欠佳，偶饭后腹胀，面色偏青，舌尖红苔白舌体胖有齿印，脉稍弦。金虚不能克木反为木辱故面色青，故在海白冬合汤基础上泻心火培脾土，正所谓虚则补其母，实则泻其子。 处方：海浮石30g，白英30g，麦冬12g，百合12g，瓜蒌皮15g，杏仁12g，法夏12g，当归12g，熟地12g，白芍12g，炙甘草6g，鳖甲30g，炮山甲9g，生晒参12g，紫苏子20g，黄连10g，苍术12g，白术12g。7剂，日一剂，水煎分两次服用。 2015-8-20日，患者诉腹胀好转，睡眠可，舌面色青，诉近5月体重增加3斤，舌尖红苔白舌体胖有齿印，脉弦。守前方7剂，日一剂，水煎分两次服用。 病案二：张**，河北保定人，儿子代诉病情。2015-4月中旬因感冒后咳嗽经服药及输液治疗后好转，但患者乏力明显、体重进行性下降约10余斤、活动后容易喘气、纳差，到保定市第一中心医院就诊查胸部提示左肺3.5*3.7cm占位病灶，考虑肺癌，拟手术切除术，术前肺功能测定提示肺功能下降手术风险高，建议进行肺穿刺活检以确定下一步治疗方案，患者家属考虑患者一般状况差难以耐受手术及化疗，自觉穿刺意义不大，遂寻求中医治疗。而患者一儿子刚好在柳州工作，通过网上查询遂代父亲到王老师门诊就诊。 首诊时间2015-5-17日，病历记载家人代诉咳嗽少量泡沫样痰，活动后喘气，乏力、纳差、体重下降，通过手机照片看面色萎黄无华，舌红苔白花剥有裂纹，诊断：肺癌（西医），肺痿（中医），辨证为燥湿相混，痰浊犯肺，治法益气养阴，化痰散结，予以海白冬合汤加减：海浮石30g， 白花蛇舌草30g， 麦冬15g ，百合15 g，瓜蒌皮 15g，杏仁12g ，法夏12g， 当归12g， 熟地 20 g，鳖甲30g， 炮山甲6g，红参10g，炙甘草10g。7剂，日一剂，水煎分两次服用。 2015-6-17日第4诊，家人代诉服药后病情患者无咳嗽、纳食增加，活动后喘气明显好转，效不更方，守前方继续治疗。 2015-7-28日第11诊，患者儿子代诊取药，诉患者感冒后咳嗽咳黃痰、发热、喘气，大便结，舌红苔黄有部分剥落。患者目前存在肺热内蕴，肺气失宣，而燥湿相混之基本病机仍然存在故予以清肺泻热、化痰止咳平喘，益气养阴，予以海白冬花汤处方：麻黄12g，杏仁12g，生石膏60g，甘草10g，桔梗10g，矮地茶30g，浙贝母15g，海浮石30g，白花蛇舌草30g，麦冬15g，百合12g，紫菀12g，党参12g，瓜蒌30g，干姜9g，细辛3g，五味子12g，大黄12g。4剂，日一剂，水煎分两次服用。同时继续当地输液治疗。 2015-8-02日第12诊，患者儿子诉服药后服药后体温下降至正常，咳嗽咳痰好转，喘气好转，大便通畅，守前方继续4剂。 2015-8-06第13诊，患者儿子代诉目前无明显咳嗽、咳痰，精神可，偶有喘气，纳食欠佳，舌淡红苔白花剥有裂纹。辨证为燥湿相混，痰浊犯肺，予以益气养阴，化痰散结，予以海白冬合汤加减：海浮石30g， 白花蛇舌草30g， 麦冬15g ，百合15 g，瓜蒌皮 15g，杏仁12g ，法夏12g， 当归12g， 熟地 20 g，鳖甲30g， 炮山甲6g，红参10g，炙甘草10g，莱菔子12g，六神曲12g。14剂，日一剂，水煎分两次服用。 2015-8-20日第14诊，患者儿子代诉患者目前精神明显好转，纳食正常，可步行3-4公里也无明显不适，近3月来体重上升6斤，守前方继续服用，14剂，日一剂，水煎分两次服用。 注：王老师在广泛文献研究的基础上，结合肺癌临床表现，创造性提出“肺癌可从肺痿论治”，根据临床表现分为8大证型：1.阴虚内热，痰浊上犯。这是初中期的主要证型，主要表现为咳嗽、咽喉不利，浊唾涎沫，气急、胸痛，或痰中带血、发热，舌红而干苔少活花剥，脉虚数。治疗予以滋阴化痰软坚散结，治疗予以自拟海白冬合汤加减。2.阳虚肺寒，这是晚期的主要证型，多由阴损及阳，症见吐涎沫而不咳，口不渴，甚至拒绝饮食，表情淡漠，气力全无，遗尿，小便数，头晕，舌苔瘦小，舌质黯淡，苔白滑，治疗予以干姜甘草汤。3.痰热粘滞，气机不利，各期均可见，突出表现为咳嗽气急，喉中痰鸣，舌偏红，苔薄白，脉数，治疗予以射干麻黄汤。4.顽痰雍滞，肺失宣降，病在早期，素体偏于阳虚者易见，以咳嗽、气急，短气，痰稠而多，不能平卧，舌质黯淡，苔厚，脉滑，治疗予以桂枝去芍药加皂荚汤。5.表寒内热，肺气上逆，多见于早期合并感染，临床表现为发热畏寒，咳嗽气急，舌红脉虚数，治疗予以厚朴麻黄汤。6.水积肺痿，正虚邪实，多见于中晚期，胸腔积液，胸闷胀满，气急，舌体胖大，舌质红，脉沉，治疗予以王老师自拟方葶苈泽漆汤。7.肺肾两虚，摄纳无权，多属于疾病晚期，久病及肾，肾不纳气，表现为咳嗽喘满，短气不足以息，虚汗不止，舌苔淡胖，脉浮而虚，治疗予以人参蛤蚧散。8.气血双亏，阴阳具损，病属疾病晚期，消耗殆尽，心肺双竭，症见心悸气急，动则虚汗淋漓，消瘦已极，不能自理，治疗予以炙甘草汤。 初中期以阴虚内热，燥湿相混，痰浊上犯最为多见，是临床门诊治疗最常见证型。案例一即属于此证型，患者历经7月治疗虽然根据临床症状稍有调整，但始终在肺癌早中期辨病基础上予以海白冬合汤为基础，然后根据临床表现进行辨证加减用药，最终达到满意疗效肺部肿瘤病灶从4.5*4.2cm缩小到2.7*2.3cm。王老师一直强调在辨病的基础上辨证，这样就可以抓住疾病的主要核心病机，确定核心方剂，而避免单纯辨证论治见招拆招的弊端。病案二中患者虽然一直未亲自到门诊就诊，但王老师根据患者家属描述确定疾病基本分期，根据辨病予以主方海白冬合汤加减。当患者出现发热、咳嗽咳痰加重合并外感时在辨病应用海白冬合汤基础上辨证加用麻杏石甘汤，当缓解后再次应用辨病用药主方海白冬合汤，虽然短短三月竟获症状缓解体重增加之短期佳效，虽患者远在河北，但王老师在辨病基础上辨证，始终抓住核心病机故而能决胜于千里之外。
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