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在临床上，除了危急重症之外，还有一类病人让医生十分头疼，那就是症状非常复杂而且毫不相关的患者。想象一下，如果你面对一位咽痛、肾炎、失眠、不语、项背痛等五六种看似毫无干系的症状纠缠在一起的患者，是不是会觉得思路混乱、难以下手？那这样的患者要如何治疗呢？可不可以用一张方子解决所有问题呢？来看看文中的医生是怎么办的——  戴某，男，38岁。低头沉默，悄然不语2年多。3年前扁桃体反复发炎，高烧，每两月必发1次，并继发“肾炎”，无奈只好行扁桃体摘除术。而术后咽痛高热仍不时发生。先后在北京多所著名医院住院，并坚持看专家门诊，终未控制复发。由于长期犯病就医而疗效欠佳，使患者情绪低落，并逐渐发展至不与任何人说话，终日低头默坐不语，抵制就医。如此不能工作，半卧半坐蜗居家中已经年余。因其父于我处治疗效果满意，遂苦心将其护送来川医治。 入诊室时见其身躯硕大而行动迟缓，举步与下坐困难如耄耋老翁。问诊时不愿答话，经耐心细问，方知长期项背疼痛，昼夜难眠，手足心持续发热，欲贴近冷物。心中阵阵烦躁，常致情绪难以控制。而了解上述病情是在患者缓慢、断续回答的同时，由其父母不断补充方才获得的。由于患者说话吃力，采集上述病史，竟然花了20多分钟，且语音低微。整个问诊过程患者从未抬头。诊其脉平，舌苔黄。 本病辨治之难在于以下6点： （1）历经多所著名医院住院和长期专家门诊，为何不仅不愈，反而发展至现在这种状况？ （2）反复咽痛发热所标示的特殊素体； （3）患者有慢性肾炎病史； （4）严重失眠； （5）沉默不语与手足心持续发热、阵发性心烦易怒两组互相矛盾之症状并见； （6）不眀原因的长期项背疼痛。 如何从这6点中寻找辨证着眼点和遣方用药法呢？ 这里，首先需要摆脱常规套法，因为长时间良好医疗条件的就诊过程中，常法必已遍用。而除此之外，其着眼点仍有多种选择：一是着重失眠，打破其恶性病理循环；二是清热解毒，以拔其导致长期反复发热、心烦易怒的邪热病根；三是据其体胖身重，沉默不语，病程绵长，从痰论治。而思之再三，仍总觉均难以统揽。乃据现证由原病久治不愈逐步发展而来，符合病以致郁，郁以致病的病情发展情况；郁病见症特多，表现复杂，每多互相矛盾的症状同见，本患也较符合；脉舌无大异，说明病犯脏腑不深，拟诊为郁证。而患者复杂的情况，不敢猛投，其抵触就医的情绪又不容稍有闪失。 因此，选择较平和的逍遥散以求一试。患者服3剂后无不适，父母察其烦躁似有减轻。因此放胆投放我长期形成的经验方——救肝开郁汤加味。 白芍80g，柴胡12g，当归12g，白术12g，凌霄花15g，绿萼梅15g，玫瑰花15g，建曲20g，甘草10g，茯苓15g，葛根30g，天竺黄10g。水煎，日1剂。 上方服完6剂，情绪平定，仍失眠。加用黄连温胆汤，即上方加黄连12g、竹茹12g、茯苓15g、半夏30g。 上方服完7剂，患者不由父母陪护，自行来诊，谈笑风生，与前判若两人。手足心热、失眠、项背痛等长期折磨着的症状竟然完全消失，舌之黄苔退尽。带上方5剂返京，恢复正常上班。1年后患者出差来川，特来告知，至今—切良好，连原来常发生的咽痛发热也未再发。 郁证范围很宽，凡人体气机郁滞，脏腑失和，气血经络失于通达条畅，皆可形成郁证。当今社会，节奏较快，竞争激烈，常致七情交战于中，五志失调于内，久之形成郁证。西医之神经官能症、癔病、更年期综合征、忧郁症等俱属此证。 古代医家有“百病皆生于气”“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”的说法，又说明郁证涉及面广，症状表现复杂。临床实践表明，郁证除表现为通常认为的精神抑郁，情绪低落，胸闷胁痛，嗳气频频，不思饮食，咽中梗塞，叹息呵欠等之外，更多地表现为严重失眠，或某部位的长期疼痛，某部位的长期灼热，或精神恍惚，或心烦急躁，口苦头眩，或消沉垂头，万念俱灰，缄默不语，或自认将死，急切求治，或全无信心，拒绝就医。总之，表现纷繁，表、里、寒、热、虚、实常难凿分。 郁是滞而不通之义。而其不通未有不关乎肝气调达失常，失于疏泄。并由此造成肝气横逆，乘脾犯胃，或肝失濡养而肝气逆乱。因此，治郁之法，不离乎肝。虽然如此，而验之临床常遍用疏肝解郁之方，疗效均不理想。为了改变这种理论明确，但缺乏有效方药的情况，我遍寻文献，潜心探析，精选药味，并摸索每味药的最佳用量，验证临床，历经多年增损修订，确立了救肝开郁汤。 救肝开郁汤方：白芍80g，当归10g，柴胡12g，白术12g，凌霄花15g，绿萼梅15g，玫瑰花15g，建曲30g，炙甘草10g，茯苓15g。 该方以白芍为君。此药可升可降，能泻能散，能补能攻。利肝气，平肝木，而又大补肝中之血。其独具的调肝作用，能使有余之肝气得泻，不足之肝气得补，使之归于平衡。从而使肝郁得解，脾胃自舒，诸经获畅。但此药一须重用，常用60～100g；二须生用。用当归、茯苓、白术培土生血，柴胡疏解，甘草和中，建曲开郁消痰，三花疏肝调气。其中凌霄花为血中之气药，直入肝经气分，尤长祛血瘀血热，临床可视病情加以重用。 实践证明，本方对于郁证，不管临床表现如何，只要具有前面所讲的郁证特征，用之均效。不仅如此，由于该方组成诸药功性清灵平和，无戕害攻伐之虞，因而可以较长时间地服用。 从这则病案可以看出，临床面对症状复杂的疑难病时，从繁复的症状中找准思路十分关键。疑难病千奇百怪，而其中的治疗大法却有一些共通之处。 |
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