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上一讲，我们介绍了核保环节的注意事项，那这一讲，我们就来学习下如何在理赔时保护自己的利益。 一般来说，只要核保阶段没有违规，理赔都不会出现什么问题，我们先来看看，正确的理赔步骤应该怎么走，然后我们再看，如果真的出现理赔纠纷，你应该怎么处理。 正常的理赔步骤先来看正常理赔时，你需要注意的要点。 首先，风险发生时，你应该先仔细盘一下自己都有哪些保障。 一般你的保险顾问每年都会给你拉一个保险清单，看看你有哪些保险可以用，做到心里有数，比如你之前购买了医疗险，那你就可以不用担心医疗费用了，直接住院治疗就好了。 第二个要点是，注意保存好所有单据，一种是证明你风险确实发生的单据，比如重疾险，你要保留医院给你的确诊单据，还有一种是你事后要报销的单据，包括处方药、住院记录、结算单等等，这些资料都是保险公司给付理赔金的依据。 第三是你要注意，在整个理赔过程中，每个进度都要和保险顾问及时沟通，我们在需要理赔的时候，通常不是先联系保险公司，而是找投保时的保险顾问，他会告诉你理赔流程怎么走，还可以帮你办一些理赔手续。 比如医疗险会帮你覆盖社保之外的治疗费用，但如果你没有给保险公司提交社保分割单，也就是社保到底报销了哪些费用的证明单据，那保险公司就会默认社保报销了一定比例，那它就会按照这个默认比例来报销剩余的部分，但如果你出具了社保分割单，那保险公司就会根据实际的社保费用来排除。像这些你可能不了解的业务，都可以找保险顾问，让他来帮你服务。 理赔纠纷这是正常理赔的基本操作，比较简单，实际上，你只要按照我前面介绍的投保方式和注意事项进行投保，并且在核保环节做到如实告知，一般是不会出现理赔纠纷的。 但如果真的遇到理赔纠纷，可能的原因主要有这么几种： 一是你在告知时有些问题没有讲清楚或者没有如实告知； 二是保险顾问给你造成了误导； 三是在理赔时，风险事件跟合同条款不完全相符，或者说，你和保险公司都有相应的条款支持，这些情况会导致投保人和保险公司在维护各自权益的时候，出现理赔的“灰色区间”，不能完全确定责任方，就会出现纠纷。 这种情况该怎么办呢？假如你投保时每个动作都做到位了，在理赔纠纷中没有责任或者只有小瑕疵的话，我建议你，先争取通融赔付。就是在可赔可不赔的情况下，和保险公司协商让他们赔给你。 一般来说，保险公司会留有一定的余地，在政府干预、社会舆论或者出于人道主义关怀等的情况下，即便不能确定责任方，保险公司也会做出最终赔付的结果。所以，你可以尽量先和保险公司沟通，在可赔可不赔的时候，保险公司有很大的几率会赔给你。 如果协商未果，而且你确实认为应该赔，你再向银保监会投诉。 前面介绍怎么选保险公司的时候，我也提到过银保监会对保险公司有严格的监管，不只是监管它们的注册流程，而且对销售行为、矛盾纠纷、理赔服务等等都有明确的要求，还会定期发布消费者投诉情况的通报，因为这会影响保险公司的信任度，所以保险公司会很重视客户在银保监会的投诉。 如果向银保监会投诉还不能解决问题，你还可以提出诉讼，寻求法律保护。 一旦诉讼发生，对保险公司来说不仅要耗费成本，更严重的是会引起社会的关注，有损公司形象，所以保险公司也会衡量利弊和成本。当然，这一切都建立在你处于确实有理或者存在争议的基础上，否则对你自己的负面影响也很大。 注意保险合同生效期限说起诉讼，你可能会觉得，保险公司有专门的法务部门，但消费者势单力薄的，诉讼结果会不会对消费者不利呢？ 其实并不会，下面我就来告诉你在诉讼环节，两个你需要注意的关键点，抓住这两个关键点，就有可能让结果向你倾斜。 第一个关键点是，注意保险合同的生效期限有没有超过两年。 为什么要注意这点呢？因为《保险法》里是这样规定的，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知的义务，影响保险公司决定是否同意承保或提高保费时，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30天不行使而消失；自合同成立之日起超过2年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 听完你是不是有点懵？我来解释下，这个条款主要讲了4个要点。
请注意，我这可不是教唆你违法，这个条款可是受到法律承认的，你可能会奇怪，一般我们的合同法都会规定，“欺诈会使合同无效”，为什么保险合同这么特殊呢？ 19世纪初的时候，英国寿险市场经常出现有些已经生效几十年的保单，在理赔时因为投保人没如实告知而被拒赔。所以保险公司也被戏称为“伟大的拒付者”，也因此陷入了严重的信任危机。 后来为了解决这个问题，1848年英国伦敦寿险公司首次应用了不可抗辩条款，规定合同生效一定时期后，保险公司不能因为投保人误告、漏告为理由拒赔。这个条款一推出，就极大地改善了消费者和保险公司的关系。 这个条款也就被沿用下来，并且得到了法律的承认和保护。 你想想也就明白了，如果不规定一个期限，假设投保人身故，那受益人根本就没办法说清楚投保时到底是一个什么状况。而且，已经生效很多年的长期合同，如果因为投保时没有如实告知而拒赔，那个时候投、被保人已经年老，交了那么多年保费不说，还很难再买新保险，这些都是很不公平的。 所以，如果你遇到保险公司拒赔的时候，可以注意下你保险合同的生效时间。 寻找支持赔偿条款说完不可抗辩条款，我们再来看你要注意的第二个关键点，保险公司如果找到明确支持他们可以不赔的条款，你也不一定要放弃，你可以找找有没有支持赔偿的条款。 什么意思呢？我举个真实案例： 有位先生给自己的新车买了一款车险，在保障期内，他所在的城市下了大暴雨，他驾驶着投保的车在街道上，突然车熄火了，于是找保险公司报案理赔，但保险公司却拒绝理赔，最后闹到法庭。 保险公司拒赔的理由很充分，这种事故属于合同约定的一项责任免除条款，“发动机进水后导致发动机损坏”，不在赔偿范围内。 但投保人也有理由，他认为车受损的事故符合合同里约定的“因暴雨、台风所致车辆损失”，保险公司就应该理赔。 也就是说，投保人和保险公司都符合合同规定，双方都有理，那法院会怎么判呢？不用猜，最后法院一定会作出对投保人有利的判定。 为什么呢？因为保险合同的性质属于附和合同。 什么是附和合同？ 就是一般商业合同可能是当事人双方通过共同协商确定的，但保险合同不一样，用的是保险公司提供的格式条款，也就是说，在订立保险合同的时候，你只能被动地接受或者拒绝保险公司提出的条件，选择签不签字，但没有共同协商合同的权利。 你可能会说，这不是对我们不利吗？的确是。但恰恰是因为这一点，为了保护投保人的合法利益，法院在对保险诉讼进行审理的时候，往往会作出有利于投保人或被保险人的判决。 甚至在《保险法》里就明文规定：对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 你看，这就是我们常说的灰色地带，你有道理，保险公司也有道理，但因为保险合同的这个特殊性，法院一定要更偏向于消费者，所以，如果发生理赔纠纷，不妨注意下保险合同里有没有支持你的相关条款。 这一讲我们讲了理赔。 在理赔纠纷中，正确的维权步骤是先跟保险公司协商，争取通融赔付；再向银保监会投诉，要求监管机构介入；最后向法院提出诉讼。 在诉讼前，你可以留意下，保险合同生效期限是不是已经超过两年，其次注意下，保险合同里有没有支持你的相关条款。这两点会在可赔可不赔的情况下，帮你争取到赔偿。 你听说过哪些理赔纠纷案例，投保人和保险公司双方是怎么解决的？ |
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