本文来源:周方励,李舍予.2019年《欧洲实践指南:初级医疗中成年人肥胖的管理》解读[J].中国全科医学,2019.[Epub ahead of print]. 肥胖的管控在我国已经迫在眉睫,而与西方国家相比,我国的肥胖综合管理模式和体系仍存在一定差距。2019年《欧洲实践指南:初级医疗中成年人肥胖的管理》为欧洲基层全科医生的成年人肥胖管理进行了详细的推荐。相比美国的专科医生指南,该指南体现了更多的人本主义精神,指出“在与患者交流过程中,尊重患者是全科医生诊治肥胖的基石”。并在全科医生与肥胖患者的沟通、尊重、动机评估等方面给出了独特的观点,同时也总结了全科医生在肥胖的饮食、运动、心理、药物及外科治疗所需要掌握的知识点和起到的作用,强调了多学科管理的重要性。本文结合我国国情,向我国全科医生介绍了该指南的推荐要点。
一、医患沟通 避免歧视
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二、医疗评估
三、减重治疗 治疗的目标和策略
进食行为干预 很多肥胖患者的饥饿感和进食后饱腹感的生理感觉存在障碍,这也很可能是导致其发生肥胖的主要因素。多学科治疗团队应有意识地促进肥胖患者这些生理感觉的恢复。但目前相关治疗策略仍只能依靠心理学家在个体认知层面的干预,此外一些家庭治疗也被认为适用于社区肥胖患者的体质量管理,并改善其饥饿和饱腹感的恢复。该《实践指南》向社区肥胖患者推荐地中海饮食,后者可减少约8%的全因死亡风险和约10%的心脑血管疾病死亡风险。但地中海饮食在我国接受程度偏低,不恰当的过量食用或错误烹调地中海饮食食材(如橄榄油等),还可能会带来额外的负性健康影响。因此,针对我国肥胖患者可更多参考《中国成人肥胖症防治专家共识》的推荐,在营养师的指导下,根据自身情况,在平素习惯饮食的基础上减少15%~30%的能量摄入,以达到减重目的。 运动干预 《实践指南》推荐社区肥胖患者每周至少150 min的适度有氧运动,结合2~3次的耐力运动,减少静坐时长。过程中应注意恢复患者对运动的兴趣,因为只有肥胖患者能够从运动过程本身中感受到快乐,才可能让其减重的生活方式长期维持。值得注意的是,肥胖是运动损伤的高危因素,不恰当的运动可能造成患者关节、肌肉、骨骼的运动损伤,对患者长期生活质量产生不良影响。适合肥胖患者的运动包括:游泳、水上体操、北欧步行、自行车、舞蹈、柔道、越野滑雪、高尔夫、徒步旅行、乒乓球等肌肉锻炼和有氧运动。此外对于合并潜在心血管疾病的肥胖患者,在进行运动指导前需要进行必要的心脏功能评估如运动压力测试。 心里方面 认知行为治疗提高肥胖患者自尊、身体形象、自我肯定,提高幸福感和生活质量,该治疗应在全科医生和心理专家的共同协作下进行。 药物治疗 减重药物治疗并非减重治疗的首选治疗方式,但对于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且存在肥胖合并症的患者,该《实践指南》建议可以在生活方式改变的基础上启动药物治疗。我国中华医学会内分泌学会肥胖学组建议BMI≥28 kg/m2或≥24 kg/m2且存在肥胖合并症的患者经过3~6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%,甚至体质量仍有上升趋势者,可考虑启用药物辅助治疗。《实践指南》中介绍了目前在欧洲获得了临床应用肥胖管理批准的3种药物,奥利司他、利拉鲁肽和安非他酮/纳曲酮。其中,奥利司他是目前中国食品药品监督管理局(CFDA)唯一批准用于非糖尿病患者减重的药物。奥利司他是一种强效的选择性胰腺脂肪酶抑制剂,可降低肠道对脂肪的吸收,剂量为0.12 g/次,3次/d,餐前服用。主要不良反应是胃肠排气增多,大便紧急感,脂肪(油)性大便,脂肪泻,大便次数增多和大便失禁。其中严重的脂肪泻和大便失禁可能是导致患者停药的主要原因,应在与患者充分沟通后使用。另外长期服用该药物需适当补充脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)和胡萝卜素以预防脂肪吸收障碍相关的维生素缺乏。 外科治疗 减重手术包括袖状胃及胃转流术作为治疗肥胖的侵入性治疗方法通常仅用于重度肥胖及肥胖合并2型糖尿病的患者,一般由专科医生建议。当我国肥胖患者有行减重手术意愿且出现如下情况时,可考虑向具有多学科联合的具有减重手术经验的上级医院的内分泌代谢科(有合作减重外科)或减重外科推荐评估:BMI≥32.5 kg/m2推荐积极手术;32.5 kg/m2>BMI>27.5 kg/m2经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,综合评估后可考虑手术。 共病管理
李舍予 编辑:陈素芳 |
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来自: MITOMMY > 《肥胖和代谢综合症》