【述评】学习指南，提高儿童特应性皮炎基层规范诊治能力和管理水平

作者：马琳

单位：国家儿童医学中心　首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

本文刊于：中华全科医师杂志,2023,22(1):5-7

DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220915-00925

本文编辑：白雪佳 刘岚 赵静姝 

摘要  

特应性皮炎是儿童皮肤科最常见的早发、高发且容易复发的慢性病，患者人数众多，疾病负担巨大，需要各级医疗机构、多学科医师联合实现分级管理，即轻度特应性皮炎患儿在基层管理、中重度患儿在专科管理，更有利于患儿的复诊和长期管理。为指导基层医疗机构全科医生规范化诊疗及管理特应性皮炎患儿，及时识别需要转诊的情况，使患儿得到更合理的医疗资源配置，由中华医学会皮肤性病学分会、中华医学会儿科学分会皮肤性病学组联合中华医学会全科医学分会组织专家共同撰写了《儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）》，作为《特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）》内容的延续，在特应性皮炎基本诊疗特点、内容和成人保持一致的前提下，本指南突出了儿童群体的具体管理特点。

特应性皮炎是一种儿童及青少年的最常见、慢性、复发性、炎症性、瘙痒性皮肤病。特应性皮炎患病率高、病情反复迁延，还易合并过敏性鼻炎及哮喘等相关过敏性疾病，严重影响患儿及其家人的生命质量，需要长期规范治疗和管理。由于我国人口基数大，特应性皮炎患病率高，可为患儿提供服务的儿童皮肤专科医师又严重短缺，我国儿童皮肤科医师需要至少10 000名，但目前只有2 000名左右。基于我国现状，特别需要基层医疗机构的全科医生为特应性皮炎患儿服务。

任何一种疾病都有不同的严重程度，特应性皮炎也不例外。我国2015年的调查显示，2014年12个城市1~7岁儿童特应性皮炎的患病率为12.94%，其中轻度占74.6%，中重度占25.4%^［1］。特应性皮炎患者的严重程度分布为分级管理提供了可能，即轻中度特应性皮炎患儿在基层管理、中重度在专科管理，这样有利于患者的复诊和长期管理，使有限的医疗资源得以合理配置，实现特应性皮炎人群的规范化分级诊疗目标。

儿童特应性皮炎分级诊疗的关键在于基层医疗机构的全科医生具备规范化诊断、治疗及管理，同时具有能够识别需要转诊至专科医院进行诊治患者的能力，提高其规范诊疗水平。由中华医学会皮肤性病学分会、中华医学会儿科学分会皮肤性病学组联合中华医学会全科医学分会专家共同撰写的《儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）》^［2］（简称“本指南”）是《特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）》^［3］内容的延续，在特应性皮炎基本诊疗特点、内容和成人保持一致的前提下，突出了儿童群体的具体管理特点。

本指南旨在为全科医生提供规范化的儿童特应性皮炎诊疗参考。其中，统一儿童特应性皮炎诊断标准是规范诊疗的前提。儿童特应性皮炎的诊断标准繁多，除经典的国外标准外，国内外还有许多新的标准逐渐涌现，各有不同的临床应用特点。本指南详细介绍了中国儿童的特应性皮炎诊断标准，该标准更适合我国人群，分为婴儿和儿童两个标准。同样，特应性皮炎疾病严重程度的评估方法有多种，迄今为止，与成人的评估方法尚未见不同，故本指南中未详述，具体可参考《特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）》^［3］。

在诊断过程中，全科医生需要特别注意的是，当临床实践中按照诊疗规范进行治疗但效果欠佳时，首先应再次评估特应性皮炎诊断是否明确，是否需要与具有湿疹样皮损相关的疾病进行鉴别。当诊断明确时，则对病情进行进一步评估，根据目前评估的严重程度决定下一步治疗方案：即首先寻找可疑的、未去除的诱因，并指导回避，加强基础治疗及患者教育，同时按目前的严重程度加强相应的治疗，提高患者对治疗方案的依从性。

特应性皮炎的治疗管理存在一系列挑战，包括：医患“激素恐惧症”现象，要求临床医生提高对特应性皮炎药物合理使用的认知；特应性皮炎复诊率低，长期治疗管理意识有待提高；特应性皮炎复发率高，对维持治疗的理念有待加强；重度或难治性特应性皮炎的更多治疗方法尚有待进一步研究确认；特应性皮炎的预防比治疗更值得关注。这些问题和挑战都可以通过加强基层管理来实现和改善。

特应性皮炎的治疗目标包括减少诱发因素、修复和重建皮肤屏障功能以及控制炎症和感染。国内外特应性皮炎指南中最基本的治疗内容是患者教育和基础护肤，如何正确沐浴、润肤、养成正确的皮肤护理习惯，这是特应性皮炎治疗中最为重要的内容。然而在临床实践中，我们发现这也是最容易被患者或医生忽略的内容。本指南在治疗部分中对儿童皮肤基础护理进行了详细说明，希望引起全科医生的重视，加强基础护理的基层宣教，这是实现特应性皮炎良好管理的基础。

在疾病管理部分，本指南详细介绍了特应性皮炎患儿相关食物过敏的诊断及管理，这是儿童特应性皮炎管理不同于成人的一大特点。在临床实践中，特应性皮炎相关食物过敏的诊断和管理存在诸多误区，如过敏原检测方法选择不恰当、结果解释不合理、诊断过度与诊断不足情况并存，尤其是婴儿期的特应性皮炎患儿。因此，正确管理特应性皮炎相关食物过敏的患儿，对这些患儿的生长发育极其重要。本指南参考《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》^［4］详细阐述了特应性皮炎相关食物过敏的诊断方法，并以牛奶蛋白过敏为例详细讲述了确诊后长期管理的方法。

此外，在本指南中，强调外用糖皮质激素仍然是特应性皮炎治疗的一线用药，但遗憾的是，目前在国内乃至世界上外用激素仍未能规范使用，尤其是“激素恐惧症”在患者、患者家属乃至皮肤科医生中都广泛存在，因此正确认识外用激素在特应性皮炎治疗中的地位和安全性是必要和现实的考虑。在特应性皮炎其他治疗方面，随着“精准医疗”这一概念的出现，近几年靶向治疗在特应性皮炎的个体化治疗中有突破性进展，是未来更多特应性皮炎患者的治疗发展方向。目前国内外治疗儿童特应性皮炎的系统靶向药物主要有生物制剂及小分子药物两大类；其中靶向白细胞介素（IL）-4受体的生物制剂在我国批准适用于传统治疗应答不佳的6岁以上儿童及成人中重度特应性皮炎患者；小分子药物如酪氨酸激酶（janus kinase，JAK）1抑制剂在我国批准适用于12岁以上及成人中重度特应性皮炎患者。这些药物的使用，需要转诊至专科医院进行系统评估后再决定是否使用；外用制剂仍在研发中，故本指南中未详细介绍。

最后，我们通过流程图简要总结了诊断、治疗和转诊的流程，可成为基层医院全科医生的实用案边参考图。希望未来能通过全科医生、皮肤科专科医师、家长和看护人的共同努力，使特应性皮炎患儿的病情处于长期缓解状态，以改善患儿及整个家庭的生命质量，减轻社会医疗卫生经济负担。

利益冲突：

作者声明不存在利益冲突