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中医药报上有个调查：九成的人都相信中医；电视台的调查也是这个结论，八九成的人都相信中医。什么叫相信中医？后面还有一个数据，有了病找中医看的只有20％左右，中医药报上登的是27％。反思这些数字的背后，更深层次的原因是是什么？ 经方剂量不守祖训是中医疗效下降的重要因素经方剂量到底是多少？ 中医有句名言：剂量乃仲景不传之秘。可见剂量对疗效的重要性。 但是，张仲景在伤寒论中明明白白标明了剂量，何来不传之秘的说法？ 中医方剂剂量的混乱，其实是一千多年以来战乱和历史沿革导致的。直到明代李时珍著述《本草纲目》时，说：“汉之一两，今用一钱可矣。”可见李时珍并没有经过仔细的考证（当然他也没有条件考证），而是根据经验和当时社会的流行做法，做出的一个权益之计。但是这一权益之计，被后来者当做定法，成为铁律，以至于完全背离仲景和经方的本意和本来面目，造成如今中医疗效极差的可悲现实。 可喜的是，现代考古学已经发现了汉代度量衡的实物证据，因此，伤寒论经方的剂量问题已经变得明明白白，毫无疑问了。 具体的考证方法和过程，那是考古专家的工作，这里不做多说。兹据柯雪帆教授归纳整理的资料并经反复称量核实，摘要如下。 斤=250克（或液体250毫升，下同） 一两=15.625克 升=液体200毫升 合=20毫升 圭=0.5克 龠=10毫升 撮=2克 方寸匕=2.74克 金石类药末约2克 草木类药末约1克 一钱匕=1.5-1.8克 一铢=0.7克 一分=3.9-4.2克 梧桐子大=黄豆大 蜀椒一升=50克 葶力子一升=60克 吴茱萸一升=50克 五味子一升=50克 半夏一升=130克 虻虫一升= 16克 附子大者1枚=20-30克 中者1枚=15克 强乌头1枚小者=3克 大者=5-6克 杏仁大者10枚=4克 栀子10枚平均15克 瓜蒌大小平均1枚=46克 枳实1枚约14.4克 石膏鸡蛋大1枚约40克 厚朴1尺约30克 竹叶一握约12克 现代中医用药乱象 尽管考古学已经得出了明确的结论，但是这个结论显然来得太晚了，因为国家药典已经对中药的用量做出了规定，而这一规定是根据明清以来中医用药习惯确定的，而这种习惯用量，远远低于治病的要求，尤其是对危急重症，更显得杯水车薪。众所周知，仲景乃医中之圣，伤寒乃方书之祖。药量的确定，尤其是经方药量的确定，应该以伤寒论的药量来确定。因此，用量不足的问题，成为现在中医疗效不佳的普遍原因之一。 《伤寒论》方剂药味数分布于1至14味间，平均每剂4.2味药，最多不超过14味，2—8味药的处方占了90%。与经方明显不同的是，现在临床单味药剂量减少，药味增多，现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是经方的3倍以上。2007年9月至10月，中国中医科学院广安门医院随机抽取9个科室100首汤剂处方统计，平均单剂药味数为18.28味，药味分布于16—22味。而文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味。 为什么现代中医处方那么庞杂？ 因为药典规定的剂量太小，无法取得疗效，因此医生只得以增加药味的方法来提高疗效，但却又因为药味庞杂而影响了药效的发挥，实在是无可奈何。 相反，采用伤寒论经方剂量开方治疗，疗效则普遍较好。李可坚持用伤寒论经方用量（一两=15克）而获得盛誉，国医大师邓铁涛用250克黄芪治疗重症肌无力更是传为佳话， 当代中医大师对经方用量的解释不能自圆其说 经方用量自然是历代伤寒学派中医的研究重点，但还原经方用量原貌者实为凤毛麟角。但历代伤寒大家的疗效普遍很好，均取得举世公认的疗效，这是为什么？因为经方之所以成为经典之方，与其药味配伍精当、药量把握适当等诸多因素有关。经方使用得当，即使药量少一些，也可以取得相当不错的疗效。但要解决疑难杂症，药量是否恰当，起着非常重要的作用。 关于经方用量的解释多种多样。现在比较著名的，比如著名伤寒大家胡希恕老先生，仍沿用“古之一两今之一钱”的说法，按一钱=3克计算，经方一两相当于现代3克。如桂枝汤，桂枝芍药生姜各三两，换算过来相当于9克。但是其中大枣12枚，这个是不需要换算的。如果桂枝芍药生姜等都是9克，大枣12枚的话，应该说其中大枣的成分是最多的了，这个方子可以说就是一锅大枣汤，算不上桂枝汤了。当然他用桂枝汤，大枣往往只放三五枚，并说伤寒论里面的方子，一个方子是三次治疗量。但这三次治疗量不还是一天的量吗？现在换算后的方子不也是一天的量吗？这就可谓自相矛盾了。 当代著名的伤寒论研究者，著名中医郝万山在学术上承认现在考古学的结论，认为经方一两相当于15克左右。但是他也说经方一般是三次治疗量，比如桂枝汤中桂枝三两，相当于现在的45克，但分三次治疗量，一次只有15克。但是，古代45克即使分三次治疗量，毕竟是一天的治疗量。现在一般方剂用9克，也是一天的治疗量，而且往往分三次服用，即三次治疗量。但以一天的治疗量来算，现在的用法连古代的三分之一都不到！ 郝万山老师尽管在学术上承认一两为15克，但是实际应用中并没有坚持这个观点，而是沿袭习惯用法，比如桂枝汤仍然是桂枝9克芍药9克等等。可谓说一套做一套，不足效法。 动不动就吓唬人是某些大师的惯用伎俩。 北京中医药大学一位资深的温病学教授，老中医刘景源，也是沿袭“古之一两今之一钱”的做法，当然在温病派里面，这是很正常的，因为温病派一贯主张用药轻灵。但作为一代宗师，应该有包罗万象的气度，不应该信口开河，对与自己不同意见者施以棒喝。 前不久一位大连患者找刘教授看病，患者出示曾经服用的药方，其中干姜等用量为20-30克。刘教授就信口说道，用量太大，恐怕伤肾，建议检查肾功能。但是患者回来检查了肾功能，却一切正常。 不知道刘教授有关干姜用多了会伤肾的说法源于何处，到底有没有依据？如果有依据，那么患者“大剂量”服用干姜数月，为什么没有出现肾功能损伤？ 翻开伤寒论看看，干姜用至1两乃至四两的例子比比皆是，按一两等于15克换算，就是15-60克之间，20-30克的用量，完全在正常范围。不知道刘教授所谓的最大剂量应该是多少？ 再说，古人是把姜作为日常食物来吃的，论语就说，孔子不撤姜食。可见经常吃姜，大量吃姜，古已有之，没见哪个人是因为吃姜而伤了肾的。笔者本人更是经常吃姜，有时一顿吃姜相当于鸡蛋那么大一块，自认为还没有伤肾，不知道刘教授又当如何解释。 有些所谓的大师，自己治病没有多少疗效，却热衷于信口开河，打击异己，实在令人鄙视。 位高名气大，疗效就好吗？ 笔者在北京混了多年，名气很大的医生也见过一些。但是，总体感觉名气大小，和疗效关系并非线性函数。 其实这个现象，也是古已有之。古代历朝都有太医院，太医院里应该是人才济济。但是，历代名医，有几个是太医院里的？少见。偶尔进太医院捞点外快，镀镀金的有之，一辈子呆在太医院而名垂千古的，一个也没有。为什么？因为太医院不可能出名医。 太医院为什么不能出名医，我另有文章论之。 这里要说的是现在的情况。现在所谓中医最高殿堂，各大中医院校乃至中医科学院，有名气的中医可谓多如牛毛，但真正凭疗效打出名气来的，可谓凤毛麟角。 究其原因，是因为位居高级学府、知名医院，患者是源源不断的，不需要你有多高疗效，就有足够的客源。你多治好一个患者，对你的名望没有多少增长，但你治坏了一个患者，弄出一个医疗纠纷，就可能官司缠身多年，一屁股稀屎擦不干净，你在单位就很难抬头。孰重孰轻，长脑子的都明白！ 所以，一个医生，一旦进入高等学府、顶尖研究院所、知名大医院，他要做的，就是熬年头，混职称。只要不出大问题，他的人生就注定票子、房子、车子，一样都少不了。所以，他们开方，都是四平八稳的，能不能治好病不好说，但肯定吃不死人。 经方药物剂量及现代临床运用（全篇）肖小河（教授，302医院）疗效是中医药存续和发展的根本，提高中医药疗效是振兴中医药事业的首要之策。提高中医药临床疗效是一项系统工程，其中最重要的举措之一就是合理增加中药剂量。也许这是一个很突兀且大胆的提法，但其有不可忽视的现象或事实为格据： （1）从西药的临床剂量设定反观中药传统剂量设定有欠严谨和科学。西药临床用量通常是几毫克到几百毫克，也就是说不同西药用量通常是几十到几百倍的差异。而中药用量一般是6~9或者5~15，也就是说不同中药用量通常只有1~3倍的差异。这种用量规定设置，几乎是忽视了中药的量效关系，或者说默许了绝大多数中药的有效剂量是近同的。 （2）从中药或天然药物制得的有效成分药品的有效剂量来看，中药传统用量往往难以达到有效剂量范围。如青蒿素治疗疟疾，口服1000mg/日有效，青蒿中青蒿素含量约0.5%，折算为药材用量约200g日，而药典规定青蒿用量为4.5~9g。从有效成分药品的有效剂量推测中药的剂量，虽然有失偏颇，但多少可折射中药传统剂量规定是有一些局限性的。 （3)中药品种变迁论。野生变家种，盲目引种生产，同一中药不同品种、不同产地来源的药效成分往往相差悬殊，但用量规定却未有区别。 （4）患者耐药性普遍增加。 （5）中药大剂量应用在临床上往往有上佳表现。在传统文献记载中，中药大剂量应用屡见不鲜，如《千金翼方》中单味黄芩治淋、下血诸证，每日剂量为四两，折合公制为57.68g。现代医家甚至有大剂量应用中药的趋势,并往往收到意想不到的治疗效果。如解放军302医院著名中西医结合肝病专家汪承柏教授采用凉血活血法重用赤芍治疗淤胆型肝炎取得显著疗效，其中赤芍用量达200g；20世纪60年代著名老中医岳美中教授重用金钱草210g为印度尼西亚领导人治疗泌尿系统结石，解决了其多年罹患多年的病痛。上述大剂量用药往往是常规用量的几倍甚至几十倍，却取得了奇效，并且未发现明显毒副反应。 应该特别强调，加大中药用量、提高中医药临床疗效的设想和做法并不适用于所有的中药和/或所有的患者病证，具体品种、具体病症应该具体分析，区别对待。加大中药用量，提高中医药临床疗效，不可随意加大剂量，必须以科学依据特别是临床试验结果作为支持。本人还建议，国家应加紧立项开展中药剂量关键科学问题的研究，为中医临床合理用药提供科学支持。《中华人民共和国药典》（以下简称《药典》）应取消“性味、归经、功能、主治、用量用法”等标准，而将其收录到《药典》之《临床用药须知》中，供临床医生参考而不作为硬性规定，使临床医生从中药传统剂量局限和束缚中解脱出来。中医临床处方尽可能“味少而剂重”，这样既可以以“药专而力宏”地针对性治疗疾病，也有利于进一步的开展其新药开发和基础研究。 仝小林（教授，中国中医科学院广安门医院） “中医不传之秘在于药量”，《伤寒论》成书距今1700余年,历经度量衡之变革，使经方本源剂量成为千古疑案。张仲景一两究竟折合多少克，至今争论不休。据统计《伤寒论》113方，药味数分布于1~14味之间，平均每方仅4.18味药，以4味药方剂最多，共24首占21%。2~8味的方剂占总方的90%。我们随机抽取了广安门医院2007年9~10月病房9个不同科室（内科、肿瘤科）的开发、口服汤剂处方，药味分布于16~22味之间，平均单剂18.3味，重282.6g。可见《伤寒论》经方单味药物用量虽大，但药少而精、药专力宏，而现代临床汤剂处方药味数及总药量均大于张仲景经方。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼呼？”我们对《伤寒论》药物剂量进行考证后认为，《伤寒论》1两相当于今15.625g; 方药实测研究亦证明《伤寒论》经方实际药量较现代常用量大;通过合理配伍，重视药物的炮制、煎煮和服用方法可以提高用药安全。如何准确把握经方的药物剂量，临床疗效是检验的唯一标准，故对《伤寒论》本源剂量的研究最终必须回归临床。多年来以经方为基础治疗数万人次的临床实践告诉我们：（1）将《伤寒论》1两折合为15.625g应用于临床，在治疗急危重症和疑难病时，确能取得较好的临床疗效。（2）通过合理配伍、重视药物的煎煮和服用方法，能够大大提高大剂量用药的安全性。（3）回归张仲景经方本源剂量，可能成为突破中医药疗效瓶颈的重要途径之一。目前《伤寒论》药物剂量研究尚缺少药物量——效——毒关系的系统研究。因此应该以临床研究为核心，以药理研究为依据，以文献为基础，从而选择出有效、经济、安全的药物剂量 张炳厚（教授，北京中医医院） 正确使用药物药量的依据有12个，分别为(1)因气候、地理、性别、体质制宜；(2)熟悉历代度量衡及药量度量衡的演变；(3)根据药物的质量（产地、野生栽培、代用品）；(4)根据药物的毒性；(5)根据临床的主病主证；(6)根据药物的使用目的；(7)根据辨证论治的精确；(8)根据药物的配伍反佐；(9)根据药物的煎煮时间；(10)根据药物的煎煮工具（煎药机或小锅煎）；(11)根据历代前贤用药的体会和相关文献；(12)根据自己的用药经验和临床体会。就现行药典的规定剂量来讲，我个人存有疑义，并且认为限制用量过小无疑会对临床疗效和中医药的发展产生负面影响。因气候的改变、生活条件的改善、体质的增强等各方面的因素，使现代剂量的规定不可在拘泥于古代文献，而是要结合现代具体情况具体使用。如桂枝汤中的桂枝，《伤寒论》、《金匮要略》用药的原剂量为三两；建国初期全国名老中医通过古今度量衡的换算、考证共识的剂量为三钱；我在临床使用中，在解表、调和营卫时一般用10g，而在利用其温通经脉治疗痹证时一般用至20～30g，治疗目的不同，剂量便不同。其他如小青龙汤、麻杏甘石汤中麻黄的剂量，麻黄附子细辛汤中细辛的剂量，白虎汤中生石膏的剂量，炙甘草汤中炙甘草的用量等等都是如此。总之，学习和运用方剂的学术思想就是师其方，不泥其法，不泥其量，治贵权变 王孝涛（研究员，中国中医科学院中药研究所） 药物同保健食品的区别，关键在于剂量，药物的要求是安全、有效，所谓安全即是指剂量而言。量效关系，无论对医家还是药物学家来讲，都是一个很值得探讨的问题，而中药疗效的关键影响因素之一即是其炮制方法和质量。中药炮制不好、质量不合格，一定会影响疗效。另一方面，方剂学中的药物剂量都是有临床依据的，也就是说药物学家对剂量的掌握其根据是临床医家的实践经验。 现行《药典》亦有几点需要指出。第一，应明确剂量的含义，是指饮片剂量还是药材剂量。就古代中医文献而言，医方、方剂著作中大都是指饮片，如明确提出了“咀”、“粗末”等。但从近期有关文献资料来看，很多研究中两者界定不清相互混淆。如2005版《药典》凡例第11条“药材未注明炮制要求的，均指生药材”，“某些毒性较大或者必须注明生用者，在药材炮制及制剂处方中的药材名前加注'生’字，以免误用”，还有第12、13、14、17、18条等等其内容中所指均是药材。众所周知，药材必须是经过炮制后达到饮片标准方能入药组方的，所以以药材剂量来做剂量标准是不切合实际的。故建议药物剂量包括其药性、归经、功能主治等都应指饮片而非药材。第二，用量单位宜统一。无论古方还是时方，经常会出现一些比较特殊的用量单位，如乌梅、大枣用“枚”，生姜用“片”等，这在临床实际运用中会造成较大差异，故应规定统一合理的剂量单位。第三，一剂药的总剂量不宜过大。因为不同药物的溶解度不同，一剂药物的剂量过大势必会给煎出药物的有效成分带来困难，或者是使煎出药液的总量过大而造成服用不便和资源的浪费。 除此之外，建议就以下几个方面进一步立项研究，一是药典中70余种毒性中药的剂量安全问题；二是《药典》中142种多来源品种药物的鉴别和质量问题；三是大剂量与饮片质量的关系，建议加大饮片质量的监管力度，尤其“三甲”医院应建立“饮片质量鉴定室”，以提高饮片质量，使大剂量在临床应用中的安全系数得到保障和提高。 傅延龄（教授，北京中医药大学） 关于《伤寒杂病论》用药剂量，考证结果纷繁复杂。比如其1两折合今日多少？考证结果有十多种，从1.2g到16.875g，离散度很大。古代文献比较复杂。唐·李淳风《隋书·律历志》：“古称三斤为一斤。”唐·孙思邈《千金药方》：“吴人以二两为一两，隋人以三两为一两，今以四分为一两秤为定。”宋·沈括《梦溪笔谈》：“求秦汉以前度量斗升，计六斗当今一斗七升九合，秤三斤当今十三两，一斤当今四两三分。”明·李时珍《本草纲目》：“古今异制……古一两，今用一钱可也。”明·张介宾《景岳全书》：“古一两为六钱，古一升为三合三勺。”清·徐灵台《医学源流论》：“汉晋升斗权衡，以今较之，不过十之二。即仲景一两，谓合今之二钱。”目前全国统一教材《伤寒论讲义》谓张仲景1两今用1钱（3g）。日本学者对张仲景药量有独特见解，粟岛行春认为1两约为1.6g；大种大冢敬节认为1两约为1.2g；龙野一雄认为1两约为1.0g。各家考据皆有所据，其根据主要有几个方面：1、根据东汉货币进行考证；2、依据东汉嘉量进行考证；3、根据东汉衡器进行考证；4、用汉代累黍之法进行考证；5、依据水的比重进行考证；6、依据黄金比重进行考证；7、依据药材实物进行考证。但结果出入很大。分析原因有：1、各地衡制标准不统一，国家虽然颁布了标准，但是由于战乱、地域隔离、人为的地方保护等多方面的原因，真正做到统一并不容易。2、各家考证时所依据的实物不同，出土东汉权衡器物大多无自铭重，小量值的权数较多，量值分散，最轻200g，最重275g，难以由此推算出东汉一两之重。3、各家考证时所用推算方法亦有不同。4、错把《汤液经》作汉籍。若《汤液经》为商周人伊尹所作，则其剂量当用商制。若《汤液经》并非商朝著作，而是周书、战国或秦朝时期的著作，那可能它把原著者时代的衡制带到了东汉。我的博士研究生黄英杰根据《伤寒论》柴胡加芒硝汤方后注“半夏二十铢，本云五枚”，以及《金匮要略》射干麻黄汤方中注“射干十三枚，一法三两”二条线索，对药材实物称重，进行考证，得到有参考意义的结果，即1枚半夏重1.44g-1.9g，平均1.67g；1两重8.64g-11.4g，平均10.02g。射干1两重7.80g-13.69g，平均10.8g。由此而论，张仲景方1两约为10g。“两”也是一个货币单位，它总是处在不断贬值的通道中，“一两”之重也越来越少。“钱”作为衡制单位的出现，十钱为一两，这个变化非常关键。年代久远，受诸多因素的影响，中药用量逐渐减少。然古代药材多为野生，其力雄厚，尚且大剂使用。而今药材气力薄弱，又小制其剂，效果难以得到保证。临床用药剂量的大小是值得认真思考和深入研究的问题。 马融（教授，天津中医大学第一附属医院） 儿科用药有其自身的特殊性，我们在临床中对经方的应用也较为普遍，故对其用药剂量有些体会。儿科药量的计算方法，西医是按千克体重或体表面积计算，中医则按年龄估算，如《中医儿科学》中指出：1-3岁的儿童应用成人药量的三分之一，3-6岁可用成人药量的二分之一，6-12岁可用成人药量的三分之二等；按《药典》记载的用量麻黄2-9g；杏仁4.5-9g；桂枝3-9g；白芍6-15g；柴胡3-9g，黄岑3-9g；生牡蛎9-30g等。从多年的临床用药来看，我院儿科处方的用量超出了《药典》中成人用量，分析原因主要有：1、小儿生病，无论从家长还是医生的角度，都希望疾病能很快痊愈，特别是外感疾病。因此，在用药方面往往剂量偏重，以期达到快速的疗效。2、特殊的煎服药方法：为了解决儿童服用水煎剂的困难，儿科一般采用浓煎频服法，即用传统的中药煎煮方法后，将药汁重新放回砂锅中浓缩至小于1岁60-80mL；1-3岁100-120mL；3-6岁120-150mL。频服：每次10-15mL，每日5-10次。如此，可使患儿血中持续维持一定药物浓度，而不至于形成一个药物高峰，导致副作用的出现。3、服药过程中浪费：由于患儿服药时大部分有哭闹、拒服的现象，因此家长在喂药时可造成一定的浪费，一般3岁左右浪费10%，一岁以下在20%左右。4、担心药品质量：古代的中药材是天然的，而现代的药品大部分是人工栽培的，尤其是使用化肥后产量增加了，但质量能否与古代药品相比心中无数。 鉴于以上的原因儿科医生所用药量往往偏大，但是我们在临床中体会超剂量用药的疗效确实比使用常规剂量的疗效有较大的提高，尽管有的患儿出现了一些副作用，但停药后副作用很快消失。本人曾对30余例出现不良反应的患儿进行肝功能和心电图的检查，均未发现异常改变。此外，我们感觉一些药物的速效是和副作用同时出现的，因此建议在确保安全的前提下，可根据临床经验适当增加儿科药物用量。反之，有些患儿因体制和基础性疾病不适用某些药物的，则坚决不能使用，如脾虚患儿不宜用大黄等攻下药，病毒性心肌炎在用麻黄时要慎重等，即使非用不可时也应减量使用，且不可加量。同时，应强调辩证用药及药物间的合理配伍，以减少不良反应的发生。儿科医生超过《药典》规定药量使用药物，只是医生根据自身临床经验而为，还缺乏科学依据，今后应结合现代药理、毒理及药效学研究进展，探求药物的确切计量和安全范围，达到安全、规范、合理用药。 余灜鳖（研究员，中国中医科学院医史文献研究所） 经方的临床应用在现代有个趋势，即相对来讲比例是有所下降。但我们临证施治，无论是经方还是时方，其药物使用剂量最早的参考依据就是《伤寒杂病论》。当前中药处方的剂量就是张仲景著作中的剂量根据现代的换算方法及文献根据换算出来的。在临床应用中并没有取得完全一致的意见。对此我有以下几点看法:①对张仲景著作中所载剂量，后世换算有欠统一，我认为当前药物剂量的主要依据还是要以现代出版刊行之药典为准，虽然现行药典中仍有可商之处，但与临床实际还是基本相符。②就个人实际临床经验而言，我用张仲景经方基本上是根据原著所载剂量的十分之一，如葛根汤中麻黄三两、芍药、甘草各二两，我基本上用三钱、二钱。③药物剂量的古今对比差距较大，从古代文献特别是元、明、清这一时期的历史文献中可以看出，历史越久用量与张仲景原方用量越接近，反之则与现代用量相当。举例而言，我们翻阅明·王肯堂《证治准绳》中引证古代方剂时，仍沿用原方剂量，而明代经验方其用量则与现代相当。故从文献角度可以看出，古今药物用量差距较大。总之，在药物剂量的使用问题上，要更多考虑现代药典所规定的用量，在辨证与辨病相结合的基础上，根据临床实际调整并斟酌用量，才能使临床、科研水平得到全方位提高。 周超凡（研究员，中国中医科学院中医基础理论研究所） 《伤寒论》的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，同由大黄、枳实、厚朴组成，只因用量（指成人一日的用药量）比例存在差异，其主治就有攻下、除满、宽胸泻饮的不同；金银花、连翘少量疏风解表，大量解热解毒；柴胡少量升阳举陷，中量疏肝解郁，大量和解退热，中药的毒性反应多与剂量有关，这些可窥用量问题举足轻重之一斑。然而影响药物用量的因素有很多，所以药物的用量问题很值得高度重视。《中华人民共和国药典》2005年版一部（下称《中国药典》）饮片用量明显偏小，据报道，选取某院10762张处方中的50味药进行统计，临床实际用量与《中国药典》规定用量相比，完全符合率仅26%，现今各类饮片实际用量符合《中国药典》规定的只占11.9%。因此，目前饮片用量规定不能充分发挥指导作用，不能反映量效关系。饮片的“用法与用量”往往同其“功能与主治”有关。可是《中国药典》一般不指明“用法与用量”同“功能与主治”的关系，特地指明的仅见2味药——麦芽“9-15g；回乳炒用60g”和槟榔“3-9g；驱绦虫、姜片虫30-60g”。影响药物用量的因素很多，如地域、季节、病证、体制、年龄、性别、剂型，制剂工艺、用药反应、药物相互作用，等等，仅仅给出一个用量范围，不仅极难达到指导药物用量的目的，反而容易掣肘临床要用的灵活性。要激活饮片剂量研究，我有以下建议：1、将饮片用量（可连同功能主治等药性内容）从《中国药典》一部撤出，改在与之配套发行的《中华人民共和国药典临床须知》中，对有关用量（连同用法）同影响用量相关因素的关系等问题，在总论和各论中详细描述，以便更好地指导临床用药。2、将中药饮片用量研究列入国家级基础研究和临床研究重点项目，激活饮片剂量研究和应用的气氛，力争限期内有明显进展。3、利用现代医药科技手段，提供饮片的安全、有效的用量范围，作为临床应用的参考依据。4、药典委员会设专人负责有关饮片用量问题的研究、总结、推广工作。 姜良铎（教授，北京中医药大学东直门医院） 要解决剂量问题，考证剂量是一个方面，中医不传之谜是在药量，中医难传之谜也在药量，现在很多医生在处方中用药正确，但是剂量不对，往往导致疗效降低。另外，药材的质量、药材的应用习惯等都可以影响用药量，总而言之，既不是药量大好，也不是药量小好，而是用要适量的问题，例如肠易激综合征则需要减量，此病患者肠道对任何东西都非常敏感；建议开始少量服药，再根据病情的变化慢慢调整用药剂量。目前临床现有的常用剂量是基本可行的。处方用药药味的多少、剂量的大小都取决于患者的需求，而不是医生的主观想象。目前有个错误认识，超过《中国药典》常用量就视为违法，这一点又会限制临床医生的用药，导致达不到临床理想的疗效，实际应该把《中国药典》用药量改成参考量。不同的剂量有不同的用途，如栝楼薤白白酒汤，瓜蒌15g就可以起到宽胸散结的作用，要是取瓜蒌润肠通便的功效必须用30g，又如补血汤中的芍药10-12g就可以养血调经，若是缓急止痛必须用15-30g，药物剂量增加，药性就会发生改变，如芍药大量效如大黄，不同状态下用不同的剂量是一个基本准则，适量就是临床取得最大的疗效而避免其可能出现的毒副作用。治外感如将，治内伤如相，外感病用药要比治内伤的用药量要大，但用药时间短；治内伤重在调补、缓和。因此，根据患者所需找出不同状态下合适的剂量。 聂惠民（教授，北京中医药大学） 临床中药处方剂量的选择是根据经方原著药物剂量的记载和临床经验的结合，我认为剂量的折合应遵循古今剂量的折算法而定，其临床折算法古时就有如:明·李时珍、清·汪昂皆称“古用一两，今之一千也”。药的剂量和药效基本上成正比的，药量大则功效明显。张仲景用药剂量是很明确的，例如《伤寒论》中68个方子含有甘草、最大量是4两，最小量是6铢，最大用在炙甘草汤，又名复脉汤；少的是用来调和诸药。归纳可有四大调和作用：“毒药得之了其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速”。调胃承气汤就是下药得之缓其速的典型妙用法，每一味药都有严格的用量，大青龙汤、桂枝二越婢一汤都是表寒里热证的主方，大青龙汤中石膏如鸡子大，相当于45-56g的剂量，桂枝二越婢一汤症轻，故用了24铢，相当于1两；四逆汤用附子一枚，通脉四逆汤用大附子一枚，可见张仲景是十分重视剂量的。再者药物的配比和功效密切相关，在临床上疗效是关键，而疗效与剂量是紧密相关的，例如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方药物组成相同，小承气汤大黄用了4两，厚朴三物汤厚朴用了8两，剂量不同功效就不同。桂枝汤加桂枝2两就是桂枝加桂汤，加3两芍药就叫桂枝加芍药汤，剂量的配伍亦是关键，若只简单提出加多大的量是不妥的，中医和西医是两个不同的体系，都是科学的，各有自己的方法，中医要取得好的疗效必须遵守辩证论治的方法来选方、用药。临床剂量的应用是取效的关键，我总结在用药方面有以下四个规律：①因地而异。地区不同，用药不同，药物的四气五味、归经均要和地区结合起来，如麻黄汤和桂枝汤在高寒地区广泛应用；②因人而异。男女体质、老少体质、强弱体质等均有差异，我曾见到给四岁小儿用山豆根15g导致剧烈腹痛、呕吐者，山豆根15-20g亦导致心律失常，因此在剂量方面要根据每个患者的情况而论。③因时而异。季节的交换往往会影响疾病的产生、发展和结局，故需要遵循时间、季节的变换而处方用药。④因病而用。每个疾病都有其自身的疾病特征，如结肠癌患者见阳明腑实证，体质较弱，在用小承气汤时剂量减量，以免泻下太过而伤其正。以上这四个原则，还有待进一步探讨。 周文泉（主任医师，中国中医科学院西苑医院） 1、关于经方药量与现代处方药量 关于中药处方药量问题，涉及中药处方的总药量和单味药用量两方面，这两个方面又是相互关联的。经方是方剂的源头，也是现代处方中药用量的重要依据之一。但经方的形成由于年代久远，战乱、朝代更替、度量衡变化等原因，使其用量的本来面目迷糊不清，造成许多误会。 目前的经方剂量折算方法，汉之一两折合今之3g，主要是依据近代药物一般用量来推测的，并不符合张仲景方药原用量。如明代李时珍在《本草纲目》中说：“今古异制，古之一两今用一钱可也。”清代汪昂在《汤头歌诀》中说：“大约古用一两，今用一钱是矣。”这种经方一两折合一钱说对后世影响颇大。1964年出版的中医学院试用教材《伤寒论讲义》沿用这个观点，认为“关于剂量之标准，古今不一，汉时以六铢为一分，四分为一两，即二十四铢为一两。处方应用时，一方面根据前人考证的量制折算，更重要的依据是临床实践。凡论中云一两者，折今约一钱。云一升者，按重量折今六钱至一两不等，按容量可折60至80毫升。”以后历次全国统编《伤寒论》教材一直沿用此说，只是将1钱改为3g而已。随着东汉出土文物考古工作的深入，经方剂量的折算愈来愈显得明确。根据考古、度量衡研究新的考证，成书与东汉末年的《伤寒杂病论》一斤约等于220g,一两约等于13.8g，一升约等于200ml，一合约等于20ml；一尺约等于23.1cm。它作上径一寸，下径六寸，深八分。但这一最新成果尚未反映到教材及临床实际中来。根据以上情况，个人认为，应当参考度量衡考证研究最新进展，恢复经方药量的本来面目。这对经方用量的真正传承与发展，对指导目前临床用药量的改进十分必要。 2、处方中药味数量及单味药剂量与疗效的关系 目前临床上存在着两种不合理倾向，一种是似乎药味越多，效果越好；另一种是似乎单味药量越大越好，二者都会带来浪费和毒性增加等诸多问题。总体上说，现代医师处方较为随意，处方的味数与单味药的药量差异很大，具有很强的主观性。而事实上，中药处方是一个非常严肃的问题，处方的量与效直接相关，一个疗效好而安全的处方不仅要用药对症，而且需要单味药用量合理、处方药味数适中。古人在处方时就十分讲究，不仅方中的药物有君臣佐使的不同，药与药之间有协同、佐助、引导等配伍关系的考量，而且对处方药物味数和剂量也十分注重。 关于处方的药味数，一般随疾病、病情等的不同而有所不同，并无明确规定，但总起看来，10-20者为多数，也较为合理。本人在治疗老年病时，根据老年人的发病多本虚标实的特点，标本兼治，一般情况下，大抵每方用药12-14味。经方与现代处方因用药方式不同而味数有很大差异。经方药味较少，时方与现代处方药味则较多，但二者很难说孰优孰劣。研究表明，经方药味虽少，但单味药用量较大，而现代处方药味虽多但单味药的用量少，经方与现代处方的总药量却相当。也就是说，现代处方以性味相类的多味药的协同小剂量应用取代了经方中单味专任药的大剂量应用。因此，可以认为，经方的味数少而单味药用量大与现代处方的味数多而单味用量小是两种不同的用药方式，都有其合理性。 仅就单味药来说，用到多大量才算合适，仍然是一个需要研究的问题。现代药典的剂量一般偏小，与临床实际用量有较大差距。考虑到不同地域的气候和患者的体质不同、目前药物本身的质量和药物配伍关系的不同、以及患者病情轻重缓急和年龄的差异，同一单味药的药量理应不同。仅考虑用药的绝对安全性，而使单味药用量过少，势必影响临床疗效。但若按经方的实际单味药用量（一两约等于13.8g）用药，而采用现代药味多的用药方式，则一个处方的总用量将是十分巨大的，很难适合煎煮应用，也浪费药材。所以，在单味药的有效范围和安全范围内，一般来讲，若采用经方处方的用药方式，单味药的用量宜大，若采用现代处方的用药方式，单味药的用量宜小。关于中药用量的研究工作当务之急应着眼于单味药的最小有效量和最大安全量的研究和不同药物配伍后的作用和安全性的研究，给临床医师提供一个合适的可供选择的用药范围。 综上所述，对于中药的用量（包括数量和剂量），应以提高临床疗效为中心，在准确传承经方剂量的基础上，从临床实际出发，力求采用规范、准确、合理、考究的中药处方数量和剂量，充分发挥中药的疗效。这也应该成为今后一个时期中医药研究的重要方向。 中药药物剂量应返璞归真—仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量中药药物剂量应返璞归真 —仝小林教授解读《伤寒论》药物剂量 $ r8 ^2 Y- t( m. A) W6 {* j# F 2009.12.30 中国中医药报 作者：仝小林 中国中医科学院广安门医院
编者按：中医不传之秘在剂量，剂量的研究事关疗效的提高。日前在北京召开的“全国方药量效关系与合理应用研讨会”上，仝小林教授谈其20多年对剂量潜心研究的心得。现介绍如下，以飨读者。 追本溯源 还原仲景本源剂量 经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下单纯使用，疗效却不理想的现象普遍存在。有人遂说，经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，药味越来越多。我们调查，《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味，药味分布在1～14味，由4～8味药组成的方剂最为常见；中国中医科学院广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味，药味分布于16～22味，方剂多由12～20味中药组成；文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味，药味分布于1～42味，方剂多由10～20味中药组成。可见，现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上，无论单剂的药味数范围，还是常见的单剂药味数，均较《伤寒论》经方有所扩大。 重拳出击 非化不足以撼重病 仲景面对来势凶猛之伤寒大疫，必然要求立方贵精贵狠，所谓“乱世用重典，重剂起沉疴”，方能挽狂澜于倾倒、扶临危于即倒，也只有量大、药简，方能力专效宏，才最能阻断病势传变，挽救危亡。如果剂量过小，则杯水车薪，无济于事。 多管齐下 保证用药安全性 然给药特有讲究。量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药，“燥焊之将，善用之奏效甚捷，不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴，要想用药安全有效，我们在临床中常用以下一些具体处理原则和措施： 基于上述原则，我们对临床常用药的处理方法如下：如乌头（包括附子）止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必须久煎至少8小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒；再如石膏600克为一日量，可取半上下午各一剂量。 附：名医名方·仝小林——干姜黄芩黄连人参汤 组成：干姜6～9g，黄连15～45g，黄芩15～45g，太子参15～30g。 方解：太子参性平和，益气生津，或可用西洋参益气养阴，黄连、黄芩苦寒清热，干姜护胃。“苦酸制甜”，黄连最苦，最能降糖，临证治疗血糖控制欠佳的糖尿病患者，常重用苦味药黄连30～60g，降糖效果显著，未见明显不良反应，干姜6g反佐，制黄连、黄芩之苦寒，又与二黄构成“辛开苦降”手法，红参用于糖尿病气阴两伤期。本方出自《伤寒论》359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”临床活用为瘦型糖尿病，临床降糖效果明显，同时可以改善症状。 |
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