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近年来，血糖监测技术日新月异。先进的持续葡萄糖监测系统因可便捷提供全面、准确的血糖信息而逐渐成为血糖监测领域的新宠儿，持续葡萄糖监测能否全面替代指血监测应用于临床实践？支持者有之，持不同观点者亦有之。10月12日，中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组2019学术年会期间，一场以此为辩题的精彩辩论赛顺利举办，赢得在座专家满堂喝彩。“独立之精神，自由之思想”，此乃学术研究的精髓所在。或许，辩论结果如何并不重要，由此引发的深入思考才最应被关注。辩论赛中正方、反方专家如何捍卫各自的观点？让我们一睹为快！ 正方观点： 持续葡萄糖监测替代指血监测是大势所趋 复旦大学附属华山医院赵晓龙教授作为正方辩手，从血糖监测的初心和历史谈起，详细阐述了自己的观点。 论据1：势在必行 ——血糖监测也需与时俱进，持续葡萄糖监测的应用符合最新的血糖控制三角理念 目前，兼顾“血糖三角”的糖尿病管理措施——即“糖尿病管理三角”：改善HbA1c、减少血糖波动、预防低血糖，已成为新兴糖尿病治疗策略（图1）。这种个体化的方式需借助持续葡萄糖监测来实现，而指血监测频率有限，远不能满足“以患者为中心的”个体化血糖管理新需求。 图1. “糖尿病管理三角”成为新兴糖尿病治疗策略 论据2：更新换代 ——新一代持续葡萄糖监测具有诸多优势，准确性、使用舒适性及使用时间等在不断进步 随着技术迭代，新一代持续葡萄糖监测具有以下优势：①准确性越来越高，平均相对误差绝对值（MARD）接近10%；②使用舒适度越来越好，主要体现在体积小型化、无线替代有线、无校正替代校正、以及手机的可视化；③佩戴时间越来越长，最长佩戴时间可达90天；④数据呈现标准化和多维化，动态葡萄糖图谱（AGP）和血糖控制五角模型（CGP）直观明了，可多维度呈现血糖控制质量。 论据3：技高一筹 ——持续葡萄糖监测较指血监测显著改善患者预后，疗效和安全性已获多项研究证实
图2. 扫描式葡萄糖监测减少强化胰岛素治疗的T2DM患者低血糖发生 论据4：众望所归 ——持续葡萄糖监测受到器械监管层认可，获权威指南推荐，医患认可度和接受度越来越高 近年来，越来越多持续葡萄糖监测产品在全球各国获批上市。自2017年，国际权威指南开始陆续推荐使用持续葡萄糖监测代替指血监测；2019年美国糖尿病学会（ADA）指南更新，纳入TIR国际共识内容，从理论上肯定并指导持续葡萄糖监测的临床实践。持续葡萄糖监测系统使用人群逐年上升，得到患者、医生认可，应用越来越广泛。 反方观点： 持续葡萄糖监测尚不能代替指血监测 西安交通大学第一附属医院郭辉教授作为反方代表发言，陈述理由如下： 论据1：我国糖尿病患者血糖监测意识薄弱，持续葡萄糖监测使用占比低、成本高，从我国医保控费的大环境来说，替代指血监测为时尚早 调查显示，我国仅55%医护人员会主动开具血糖监测处方，经济因素是患者使用指血监测的最大障碍。在指血监测应用尚欠佳的情况下，价格更高昂的持续葡萄糖监测要想成为主流又谈何容易？目前实际情况是，与指血监测比较，持续葡萄糖监测使用占比极低。 论据2：指血监测使用灵活方便，持续葡萄糖监测操作复杂，停用比例高，大多数是由于佩戴不舒服 持续葡萄糖监测问世仅17年，而指血监测应用时间长，已有50年历史，且使用灵活易操作。T1D Exchange临床研究发现，1年后停止使用持续葡萄糖监测的患者比例高达41%，主要原因包括不舒服、佩戴出现问题等[4]。 论据3：持续葡萄糖监测的技术不够成熟，尚未发布通用的准确度认证标准，精准度不够，临床经验和证据尚不充分 指血监测已有国际通用准确性标准，而持续葡萄糖监测在这方面尚无标准可供参考。MARD是持续葡萄糖监测最常用的准确度指数， 2017年EASD/ADA联合声明指出，持续葡萄糖监测的临床经验与证据有限，研究设计也存在一些局限性。 自由辩论： 唇枪舌剑，各自观点各自精彩       反方问题：持续葡萄糖监测的是组织间液葡萄糖，而非血糖，其精确度不够，无法正确指导临床调整治疗方案。 正方辩答：组织间液葡萄糖与毛细血管血血糖是不同的样本，两者不一致是正常的，严格来说并无可比性。从本质上来说，组织间液葡萄糖能够真正反映葡萄糖病理生理作用的程度，其临床价值可能更大。目前糖尿病诊断和监测的金标准也非指血，而是静脉血。新一代持续葡萄糖监测系统的准确度已达到一个较高的水平，中国准确性研究对比指血和静脉血，辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统的MARD分别为10%和10.7%。从历史发展来看，当年血糖仪取代尿糖监测也引发了类似讨论，最终被接受且广泛应用，如今持续葡萄糖监测可更好满足临床需求，是大势所趋。 反方问题：持续葡萄糖监测价格较高，增加患者经济负担。 正方辩答：实际上，持续葡萄糖监测的使用成本并不比指血监测更高。以一天监测7次、14天佩戴为例，传感器成本800元，血糖仪的监测成本为：7次/天×10元/次×14天=980元，持续葡萄糖监测使用时间越长，每日成本越低。而且，持续葡萄糖监测可减少中长期糖尿病并发症成本，从整体的糖尿病管理成本上不会增加、甚至节省了医疗成本。 正方问题：新时代血糖管理不仅包括点血糖，还需全面了解患者低血糖、血糖波动等情况，而指血不能满足新时代血糖管理的需求。 反方辩答：对于血糖管理来说，血糖监测只是其中一部分，虽应重视但无需过分强调监测的重要性。既往大规模临床研究已证实，通过一天7~8次指血监测和严格控糖也能很好地降低并发症风险。而且，国内权威指南建议指血监测适用于所有糖尿病人群。因此，尽管持续葡萄糖监测具有很多优势，但替代指血监测还为时尚早。 反方问题：在有些特殊情况下，如患者出现出冷汗等情况，请问正方是否马上应用指血监测确认呢？ 正方辩答：合理的糖尿病管理策略应尽量避免低血糖（如出冷汗）情况，而不是等出了不良情况再处理。在预防低血糖发生方面，持续葡萄糖监测显然优于指血监测。当然，在低血糖可能已经发生的紧急情况下，配合应用指血监测也是合理的。 反方问题：对于血糖控制良好的患者还有必要使用持续葡萄糖监测吗？还是应使用指血监测？ 正方辩答：临床上如果仅以HbA1c来评估血糖控制情况，可能会漏诊很多血糖控制不佳的患者，因HbA1c值不能反映低血糖和血糖波动等情况。持续葡萄糖监测的目的就是要全面了解患者血糖情况，而且有助于改善血糖控制和并发症。通过持续葡萄糖监测一段时间，把患者的治疗方案调整好是最关键的。临床上常见口服降糖药联合胰岛素的患者，使用持续葡萄糖监测并调整方案后，通常可做到精简药物、甚至停用胰岛素。如果2型糖尿病患者在相当长时间内血糖和药物治疗都比较平稳，持续葡萄糖监测可以间断进行，但对于1型糖尿病患者还是建议持续监测。 辩论总结 最后，袁琳教授和孙嘉教授分别代表正方、反方进行了总结陈述。
正方总结：血糖监测需要与时俱进，持续葡萄糖监测的应用符合最新的血糖控制三角理念。针对反方提到的精准性以及使用限制等疑问，我们认为任何技术都有自己的限制，指血监测也非金标准，与指血间的差异并不能说明精准性不够；持续葡萄糖监测让血糖监测有了全局观，从长期来看能更好管理糖尿病，卫生经济学价值更大。展望明天，持续葡萄糖监测技术在不断进步，临床应用越来越广泛，替代指血监测是大势所趋。
反方总结：持续葡萄糖监测技术的某些不足仍需指血监测弥补，包括糖尿病患者的特征状态、费用问题等。正方教授提及的指血监测的不足，包括对血糖管理的新要求、对临床工作的影响以及疼痛困扰等，并不能成为其被取代的充分理由。根据现阶段国情，血糖监测的临床意识薄弱，各地医保政策差异，应择优选择更经济的监测手段以满足最基础的监测需求。 最后，现场投票辩论赛结果正方以56%的支持率胜出，然而反方提出的观点和问题亦引发了深入讨论和思考。持续葡萄糖监测无疑是血糖监测的发展趋势，但作为新兴事物也不可避免地成为争议的焦点。历史车轮滚滚向前，您准备好投入血糖监测的改革洪流了吗？
按图索骥，靠谱调糖： 动感学院病例大赛圆满结束！ 10月11日，由雅培公司联合《国际糖尿病》举办的动感学院病例大赛总决赛圆满结束。自大赛启动以来，共收集辅理善瞬感医院用扫描式葡萄糖监测系统临床应用病例200余例，展示了其在实践中的有效性、安全性和便利性，搭建了临床应用经验分享的全国性学术交流平台，参赛选手们在为他人分享经验的同时也成就了自己。
（来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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