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一、病案简介 廖某某，男，56岁，蓝领，体型微胖，感冒不多，食睡二便均可。 一诊：2012年4月14日 患2型糖尿病病12年，一直正规用口服降糖西药，控制尚良，且无并发症发生。 近因清明返乡祭祖，伤食劳累，而发热头身痛，血糖飚升至空腹15.9，尿糖++++，尿酮+，有糖尿病酮症酸中毒，西医建议住院用胰岛素，苦于财力，遂只口服西药，同时求治中医。 刻诊：怕冷身重，气短神疲，食纳减少，脸色苍黄失泽，口干喜热饮，得冷则腹泻，微恶风寒、微汗出，头项背腰痛，体温37.9，舌淡胖苔薄润，脉细数不浮，重按无力。 此太阴脾中阳气虚弱兼太阳卫阳不足之证，用理中汤合桂枝汤合五苓散加味治之：党参10干姜10炒白术10苍术10桂枝15白芍15茯苓10泽泻30猪苓15炙甘草10葛根30生姜6片大枣3枚。2剂，每剂煎2次，分2次温服，每4小时服1次，每次服中药后厚衣和啜一小碗热粥，以助药力，2剂药24小服完。并嘱服常规西药。 二诊：2012年4月15日 药后得微汗出，热退痛去、脸色转润，口干稍饮，胃口开，精神振，语声有气，怕冷减轻，腹泻消失，急查空腹血糖恢复到6. 8，舌淡胖，苔薄白而润，脉弦细不数。易附子理中汤合七味白术散和保元汤加减：制附子7.5（加蜜先煎）党参10炒白术30葛根45桂枝10茯苓10生黄芪30藿香5苍术10山药15炙甘草10干姜10生姜6片大枣3枚。14剂，水煎服，服14天。 三诊：2012年4月29日 神振纳增，口干去，语声粗，脸色润，诸症悉去，舌稍淡胖苔薄白，脉弦细。理中汤合玉液汤合保元汤加减：党参10干姜10炒白术30苍术10葛根45桂枝10生黄芪30山药30芡实10天花粉15鸡内金10知母10：14剂，水煎服，早晚服煎剂，中午服理中丸，共服21天。 2013年7月6日：信息告降糖、降压西药遵医嘱照服，中药也每月10剂服15天，迄今血糖与血压控制良好，食睡二便以及精力与体力均佳。予三诊原方合和玉锁丹（《杨氏家藏方》）：加鹿角胶、龟甲胶、枸杞、白人参、煅龙骨、莲花蕊、炙乌肉、莲子肉，黄精，鬼羽箭。共为水丸，每服4克，每天3次，3个月一个疗程，隔2个月服一疗程。 2014年12月底来微信告：中西药丸同时服用，血糖、血压和血脂均控制良好。 病案分析 本案病机在太阴与太阳虚不能化精蒸津，因而要对案中的五苓散和理中汤深加探究。 《素问，脏气法时论》“脾病者，身重善饥”和《灵枢，本脏篇》“脾脆……善病消渴”，说的就是脾病消渴。而“脆”者，月字旁加卒也，实指脾之副脏，即胰腺。说明胰腺分泌胰岛中以降血糖的功能是脾主运化功能的的一部分。因此，脾虚是糖尿病的发病基础，理论上说名正言顺。另外，针对过食肥甘，《内经》提出“治之以兰，除陈气也”，恰是健脾燥湿，以除血中痰湿的治疗方法。选什么方呢？本案选五苓散和理中汤。 1、五苓散应用指征之一是口渴 糖尿病的早期或血糖控制不佳时，口渴多半是常见症状，而口渴消除了，血糖也就相应下降了。因此，治疗上可以从口渴入手。 如何治渴，有清阳明胃气、滋少阴肾水、温太阳寒水等。本案要强调的是温健太阴脾气，同时温化太阳寒水。两擅其功者，五苓散当之无愧。 对于五苓散，大家容易关注其所治的“小便不利”，而易忽略“口渴”。通读《伤寒论》原文，仲景从来都是二证并重，或只重“口渴”。如“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”（71），“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”（72），“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”（161）等都是小便不利和口渴并重的。而“中风发热，六七日不解，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”（74）和“藿乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不欲饮水者，理中丸主之”以及“假令脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”，均未及小便不利。说明即便没有小便不利，只要见到脾虚气不化津之口渴，就是五苓散适应症。所以，本案首诊根据“口干喜热饮”和“舌淡胖苔薄润，脉细数不浮，重按无力”等脾虚不布津液脉症，就用五苓散，是有其理由的。 笔者对于喜热饮，或饮不甚多的糖尿病，口干常以五苓散合理中汤或真武汤或附子汤或四逆汤。阳回津守，不仅口干消，而且血糖降。 2、理中丸（汤）是治疗太阴糖尿病基础要方 本案的“怕冷身重”和“得冷则腹泻是揭示的是太阴脾阳不足；而“微恶风寒、微汗出，体温37.9”则又是太阳中风卫阳不足的表现，总归是太阴脾阳不足。因此理中汤合桂枝汤是对证之方。首诊用桂枝汤调和营卫、解表退烧好理解，但理中丸始终都用则宜细究。 分析仲景“自利不渴者属太阴”和“自利而渴者属少阴”。说明阳气虚弱也是引起口渴的主要病机。轻者病在太阴气虚，重者病在少阴阳虚。当太阴气虚明显而出现口渴时，理中汤方后加减说“渴欲得水者，加术前足成前四两半”（385）。可见，理中汤用治口渴时，主要靠加大白术用量来实现。 究其理，《侣山堂类辨·消渴》说“有脾不能为胃长其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以凉药治渴，不知脾喜燥而肺恶寒，以燥脾之药治之，水液上升，即不渴也”。《证治汇补》也说“脾胃气虚，不能交媾水火，变化津液而渴”；《类证治裁》则发现“小水不臭反甜者，此脾气上脱，此症最重”，说明小便之甜乃脾不散精。所以张锡纯说“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”，三焦之中把太阴脾所处的中焦摆上最重要的病机位置。即便是善于用益气阴、活血化瘀和降糖药的近贤施今墨也重升发脾胃阳气，论及“倘仅用苦寒、甘寒以折之，则中焦之结不开”。《本草通玄》则直接把健脾治渴之功，归于白术健脾除浊。说“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升，精微上奉，而浊气善除”，浊气除则津气布。这些表述虽异，但健太阴脾气，祛太阴浊气、布太阴津气则一，脾健津布，则口渴自除。 因此，理中汤是治疗太阴脾中阳气不足的一首基础要方，而方中白术则是治疗气虚糖高的一员干将。临床上，不论理中汤或七味白术散或真武汤，白术都必须30克起步，少则无功。 白术作为降糖健将，不独在理中丸，许多降糖名方，如脾气虚为主的七味白术散、脾虚夹湿的参苓白术散、脾虚兼有肾虚的玉液汤等，白术都是不可或缺的。 |
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