（十九）真武汤——糖尿病肺结核，消渴，抑郁，吐血

铁毛l 2022-04-11

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178糖尿病肺结核——桑景武医案

于某，女，23岁。1979年罹患糖尿病，住某医院治疗，曾用D860、苯乙双肌（降糖灵）及中药治疗1个月，出院时空腹血糖10.55mmol/L，尿糖（++）。因未能控制饮食，过于劳累，病情逐渐加重，消瘦，盗汗。胸片诊断：浸洞型肺结核。于1981年4月来诊：面色苍白，两颧发红，精神疲惫。气短乏力，动则尤甚，心悸头晕，口渴多饮，纳差，大便稀薄，下肢微肿，舌淡红苔薄白，脉细数，空腹血糖8.88mmol/L，尿糖（++）。此属肾气虚衰，命门之火不足，治宜温肾壮阳，化气益肺，方选真武汤加减：附子20g，茯苓50g，白芍50g，桂枝50g，干姜20g，当归50g，细辛5g，甘草10g，木通10g，服药15剂。

二诊：仍咳嗽胸闷，心悸气短，其余诸症皆消，空腹血糖4.44mmo/L（80mg/dl），尿糖正常，脉沉细，此宜益气健脾，温肺养阴以善其后，取逍遥散加味：柴胡15g，白芍40g，当归15g，白术15g，黄芪50g，五味子15g，山茱萸20g，枸杞子20g，附子20g，龙牡（各）20g，玄参30g。守方20余剂，空腹血糖正常，尿糖正常。胸部x线片：肺部阴影缩小。自觉一切正常，嘱停服上药，服金匿肾气丸1个月巩固疗效。

原按：患者口渴多饮，纳差，大便稀溏，下肢水肿为肾气虚弱，命门火衰；两颧发红，咳嗽盗汗为虚火上浮。若见渴止渴，实为南辕北辙，故治以温肾益气壮阳之品，选用黄芪、附子益气壮阳，化气生津，茯苓、白药健脾益阴，桂枝、细辛通阳化气，引药入肾。逍遥散加味舒肝健脾调肺益气，龙、牡沉潜固阴，以使阴平阳秘，三焦通利，病体痊愈。

评析：此案初诊用方显然有当归四逆汤合四逆汤之意。《中医火神派医案全解》

179糖尿病口渴——桑景武医案

真武汤合四逆汤加减

宗某，女，47岁。患糖尿病13年，1975年、1981年曾2次住院治疗，症状有所改善。1983年3月求诊：面色萎黄，全身乏力，善饥多食，口渴多饮，尿频口甜，四肢逆冷，脉沉无力，舌苔白腻，舌质淡。空腹血糖17.54mmol/L，尿糖（+）。辨为脾肾阳虚，急救其阳，真武汤合四逆汤加减：茯苓50g，白芍100g，白术50g，附子20g，干姜20g，桂枝50g.麻黄20g.

2剂后口渴大减，四肢得温，诸症改善，效不更方，连服4剂，空腹血糖4.44mmo//L，尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月，随访3年来未见病情反复。

原按：仲景在太阳篇用真武汤治疗太阳病误汗转入少阴，乃为救误而设；少阴篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化，阳衰而不用四逆汤，缘于阳虚挟水，水盛而重用温阳，本于肾中阳徽，故用真武汤温阳利水而收功。本例病人久病体表，肾气亏馁，气不化津，津凝液敛，而表现为一派津液不布之证。方用大辛大热之附于温肾助阳，化气布津，茯苓、白术健脾运湿，白芍敛阴和阳，干姜味辛入气分，可协附子温肾化气。由此可见消渴非皆燥热，每属饮证。《中医火神派医案全解》

按：桑氏注意到很多消渴病人，久施养阴清燥套药套方罔效。细审其证，并无阴虚之象，虽见口渴无舌红少津，反多舌淡齿痕、苦滑之象。且每多阳衰诸症，其口渴者乃因肾阳虚衰，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。对此《金匮要略》已有明文：“男子消渴，小便反多。以饮一斗，小便一斗，肾气九主之。”以药测证，显素肾阳虚衰，不能蒸腾津液，气虚不能化气摄水。治宜温肾健脾以化饮，消除致渴之源。

临证凡消渴无明显热证，舌不红者，桑氏皆以真武汤治之。体会用量过小则杯水车薪，无济于事。附子用量多在20g以上，最多用到50g方可奏效。茯苓、白术亦多在50~ 100g。对于阳虚而阴竭者，需配人参气阴双补，神而明之。

本例病人久病体衰，肾气亏馁，气不化津，津凝液敛，表现为一派津液不布之证。以真武汤治之，摒弃一切治疗糖尿病套方套药。《拍案称奇》

180消渴——蒋明德医案

李某某，女，58岁。1990年4月5日诊，自述口渴饮引，大便干燥逾月、就医多用麻仁丸、增液承气辈治疗，服药后病可缓解，停药后病复如故。刻诊：口渴饮引，饮不解渴，每天需饮开水8磅余，大便坚如羊屎。询知小便短少，小腹作胀，伴胸部窒闷，微咳，泛恶，头眩，纳减，下肢略浮，舌胖嫩，苔水滑，脉沉细，尺部尤甚。化验；小便常规（一），尿糖（一）。证属消渴症。乃脾肾阳虚，水饮为患。拟温阳化饮。予真武汤合五苓散；附片（先熬）、桂枝、白芍、猪苓、生姜各12克，茯苓、泽泻各15克，白术30克。水煎温服，日三次。

服1剂后，小便增多，渴饮便坚减轻。又进2剂，病瘥。[四川中医1991.（11）；22]

按语：脾肾阳虚，水饮内停，气不化津，津失输布而口渴，治用真武温肾阳，启下闸以利水道，使饮邪外泄，用五苓实脾畅中，使脾运有权，则水津四布。重用白术者，以“除湿益气，补中补阳，消痰逐水，生津止渴”（《珍珠囊》）《伤寒论名医验案精选》

论：真武汤的消渴，应是土湿而火升的消渴，湿升级为水。若是湿盛，五苓散、苓桂术甘汤，泄湿则已，但因有下寒，寒水泛滥，所以必用真武。

181甲减面肿——金广辉医案

甲状腺功能减退

郑某，女，52岁，2016年3月7日初诊。近10年来常畏寒怕冷，心慌汗少，皮肤干燥，面部浮肿、眼睑浮肿尤甚。心里难受，心前区憋闷不畅，胃腹胀满，大便溏泄，每日大便四五次，遇寒则尿频涩不利，腰腿疼痛，四肢手足发凉。先后在包头、呼市等医院就诊，曾按胃炎、神经官能症、肾炎、胆囊炎、胆石症、风湿病等治疗，效果不著。2012年行胆囊切除，按更年期综合征施治，仍不效。近日眼花，眼睑、脸部胖肿，上眼皮肿如水铃铛，嗓子痛，心难受，胃胀肠鸣，腹泻日六七次，小腹胀满不舒、时隐痛，腰膝疼痛。慕名来诊。

诊见神情呆滞，体态微胖，畏寒怕冷，面色白，语言迟缓，眼睑、面部浮肿，双眼睑水肿，鼻大唇厚，咽部、颈部如物梗滞隐痛，劳累气短，纳呆，有时恶心，胃满腹胀，小腹隐痛，每日腹泻六七次，尿频、尿急、尿不利但不痛。舌淡边暗红，苔薄白水滑，脉沉缓尺涩，跌阳脉沉缓无力。血压120/90mmHg，扁桃体未见异常，甲状腺不大，胸廓、心肺、腹部平软、肝脾正常，腰痛双膝疼，摄片示骨质退行性变。经闭两个月，个人、过敏史家族史等无特殊记载。

辅助检查：甲状腺功能5项：FT，4.73pmolL，FT902pmolL，TSH 5.78UIU/mL，A-TG 21.57UIU/mL，A-TPO 5.00UIU/mL.血尿常规、肝肾功能、微量元素正常，心肌酶CRP正常。心电图示：心肌缺血。彩超示：甲状腺体积稍小，左叶大小4.2cmx 0.9cmx 1.0cm，右叶大小3.3cm ×0.7cm x 1.0cm，峡部厚约0.2cm，胆囊缺如（术后），肝多发血管瘤。结肠镜示：全结肠未见异常。

中医诊断：虚劳；水肿（心脾肾阳虚，阳虚湿盛）。西医诊断：甲状腺功能减退；肠易激综合征；黏液水肿；甲减性心肌缺血损害。治则：温补肾阳，调和营卫，理气化瘀，健脾化湿。处方：附子15g（先煎），干姜15g，白术15g，白芍20g，茯苓20g，猪苓20g，生甘草15g，仙灵脾20g，麻黄10g，桂枝15g，黄芪30g，砂仁6g，穿山龙20g，瓜蒌30g，薤白10g，枳实10g，丹参20g，厚朴15g，大黄6g，羌活10g。4剂，水煎，温服，日3次。

3月12日二诊：浮肿减轻，四肢转温，症状好转，小腹胀感减轻，小便正常，大便日溏泄4次，舌淡红，苔薄白水滑，脉沉缓，趺阳脉沉缓。另服左旋甲状腺素片每日12.5ug，每晨饭前30分钟空腹服；阿法骨化醇胶囊每日0.5ug；六合维生素每日4粒。大便溏泻加乌梅15g，赤石脂20g，禹余粮20g，柯子肉5g。日3次，水温服。

4月9日三诊：治疗月余，便稀、胃痛、眼睑浮肿等症状消失，FT，10.3pmolL，TSH 4.95UIU/mL，甲功基本好转。调配中药散剂，继续维持治疗。处方：附子40g（先煎），干姜40g，生甘草40g，白术40g，砂仁10g，枳壳20g，黄芪60g，仙灵脾60g，茯苓40g，麻黄30g，白芍30g，厚朴30g，乌梅30g，穿山龙40g，葛根60g，丹参20g，人参20g，知母30g。加工粉末670g，每日将20g散剂加自来水200mL煎煮2次，日服2次。再加服金氏研发的金胃康胶囊3粒，健脾补肾益肠丸5g，日3服。左旋甲状腺素片每日12.5ug。

6月25日四诊：自觉病愈，查甲功抗体正常。嘱继服前药两个月。《经方临证实验录》

论：常畏寒怕冷，心慌汗少，此是少阴之阳虚。面部浮肿、眼睑浮肿尤甚，此为水气。遇寒则尿频涩不利，腰腿疼痛，四肢手足发凉，此为阳虚。此几点就能确诊阴寒水气病。像石膏、知母、麻黄都属误用。

182抑郁——和费章医案

1969年余行医四川自贡，有一女子，34岁，因丈夫病故，悲痛欲绝，茶饭不思，久发头晕目眩，休息家中年半有余。现症：昏旋欲仆地，卧则床摇物动，筋惕肉瞤，耳鸣不聪，喜静恶闻声响，心烦易急，胁肋胀痛，纳呆脘胀，口不渴饮，月经不正常，经色暗质稠，二便调。查愁苦面容，两颧泛红，苔白稍厚质红，脉弦。据发病乃情志所伤，察其脉证似属肝郁，肝阳上亢，上扰清窍，下乱冲任，中横脾胃，然从肝从郁治之多不取效。因忆及景岳所言“忧郁病者，全属大虚，本无实邪'，此正忧郁致病，属虚可知。《内经》说：“悲则气消。”消沉之气久则及脾损肾，故头晕目眩，筋惕肉瞤，昏摇欲仆地、纳呆。因长期戚戚悠悠，精气消索，则阴耗阳浮见颧红。思之再三，治从真武汤，脾肾兼顾，经治三月而康复。[福建中医药1987，（1）：47]《伤寒论名医验案精选》《仲景病案学》

183吐血——来春茂医案

1941年，昭通西街梅记客马山货栈有一年约三十多岁从四川宜宾挑中药来卖的小商，突于夜间大吐血，店主人梅某某深夜前来叩门求医。我赶到店里时，见地上躺着一个面如蜡色、气息奄奄的患者，曾吐血盈盆，估计近2000cc.嘴角上还挂着血痕，围在他面前的都是同一住房的旅客，大家束手无策，乱作一团，认为人死无疑。我摸患者的口鼻尚存一丝热气，还有一线生机。脉极细微，两手关尺可触及。诊毕，检本方一剂，剂量是黄附片60克茯苓12克白芍10克白术15克生姜15克，加上肉桂6克（研细冲服），以增强回阳救逆之功效。

我亲自熬药，用小汤匙缓缓灌入患者口中。服后约一时许，已能哼出声音：至天明共灌服三次，渐省人事。呼口渴甚，处以麦冬60克，细米参10克泡开水当茶饮，以扶正生津。

后往客栈探视，店主人高兴地对我说：'病人自服药后，再没有吐血，每顿可吃稀粥两碗，前天他的同伴用滑竿已将他拾回宜宾家中养息.事隔一年，他仍挑花药（多个品种的中药）来昭通卖，特意来感谢我，令人遗憾的是当时没有弄清楚病因和出血的部位。[云南中医学院学报1979.（）：4《伤寒论名医验案精选》

184胁痛——黎庇留医案

谭平端之母，病发左季胁满痛，上冲左胁，迫心部，苦不能耐，有余姓医生医治已两月余矣。用药香砂六君子汤，服至70余剂，非不温也，其病有加无减。延余诊治：见其面黄暗，唇白，舌上苔滑，脉沉弦而迟。余断曰：此寒水用事也。脉弦为水，沉为里，迟为寒。肾中生阳，不能为水之主，则阴寒挟水迫于心部。遂计真武原方，无加无减。平端谓曰：“方中各味，皆已备尝之矣。”余告之曰：备尝之乎？诸药分别用之，则既不成方，安能有效？此方名真武者，盖取义于镇水之神。夫经方苟能对症，固捷如桴鼓之相应也。”

次早，平端来告曰：“服方后得熟睡，是前月来所无者。今晨痛已不知消散何处矣。凡七十余日，治之不验者，竟一旦而廓清之！”相约午刻往诊，及至见患者头束绉带，告余曰：“胁痛若失，转觉头痛若破。”余脉之，告曰：“此元阳虚损也。头为诸阳之首，阳虚不能贯顶，脑髓空虚，故尔。”改用吴茱萸汤头痛寻愈。有复诊，脉象沉迟而周身疼痛。作桂枝新加汤服之，身痛又止。

再诊，只云胃呆，余无所苦。拟理中汤，俾理中健胃。连服10余剂，以善其后。《近代名医医案医话》《中医火神派医案全解》

论：胁痛，下寒之寒，从两胁上侵也。

185腰痛——李宇铭医案

Q，男，49，菲律宾人。2011-7-29初诊，腰痛5年。每于弯腰时腰痛，近1周纳差，乏力，平索多汗，偶有心悸。舌暗淡胖，苔薄白润，脉沉紧。与真武汤。茯苓45g，赤芍45g，生姜45g（切），苍术30g，炮附子15g，2剂。以水8杯，煎剩下3杯，分4次服；翻煎，以水5杯，煎剩下2杯，分2次服。

2011-08-03；上药服后，腰痛减轻九成，纳可，无乏力、心悸。

证情已缓，改以艾灸肾俞、脾俞治之。《原剂量经方治验录》

186狐疝——唐声菴医案

唐某，男，67岁，食堂工人，于1963年9月诊治。患疝气已30余年，阴囊如有物状，时上时下，卧则入腹，立则下坠，曾多次服药治疗，均未获效，又因平时不大影响工作起居，遂放任不治。近日来病情增剧，因其年龄较大，不愿手术，前来要求中药治疗。现症：小腹拘急不仁且有痛感，阴囊似有物状，肿大下坠，胀痛难当，卧则稍好，立则痛剧，剧则巅眩而呕吐痰涎清水，苔白多津，舌质淡，脉沉微，此阳虚水泛，肝失疏泄所致。拟方：炮附子30克，白术12克，茯苓12克，白芍12克，升麻12克，橘核12克，肉桂15克，生姜15克。水煎3次，分6次服，每日服3次。