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整理：张玲 我老家的病人余某某，男，71岁，2006年底在武汉同济医大附属协和医院被确诊为肺癌晚期，已经失去手术和放疗的机会，协和医院估计他最多只能存活三个月。 2007年春节期间，家属邀我中医治疗进行最后一搏，减轻病人痛苦。 一诊：2007年2月21日（正月初四） 症见：胸骨后日夜剧痛，虽口服双氯酚酸钠，以及肌注杜冷丁止痛 ，但痛仍不得减，以至于无法入睡。常咯血，色暗红，吐白沫痰，咳嗽时剑突处疼痛已有多年。畏寒，下肢冷，腰痛。乏力，纳差，每日进食仅一杯米糊，大便便溏。低血压，心动过缓。 望诊：舌质淡黯红，苔水滑。面色晦暗，消瘦，精神状态差。 脉诊：脉弦无力。 辨证：脾肾阳气虚，阴寒內盛，瘀血内着。 拟方：附子理中汤合当归补血汤加味 炮附片10g 红参10g 干姜5g 白术10g 炙甘草5g 黄芪30g 当归15g 茯苓10g 肉桂5g 五味子5g 苏子10g 三七粉5g（冲） 7剂日一剂，服4剂效不显。 二诊：2007年2月27日 胸痛缓解不明显，余症同前述。 我认为前方中黄芪等壅补太过，故复诊黄芪减半，去五味子，加陈皮、木香、砂仁，行气消胀；加元胡，化瘀止痛。 拟方：四逆汤合香砂六君子汤加味 炮附子10g 干姜6g 人参10g 白术10g 茯苓12g 炙甘草3g 木香5g 砂仁5g 陈皮10g 肉桂6g 玄胡10g 黄芪15g 三七3g(分吞) 3付日一付。 患者自服此方后，当天胸痛大减，睡眠也显著好转。胃口大开，每次饭量都不少。不到一个月，人也长胖了，面色红润，精神状态好，正常生活，劳作逾常人，与以往判若二人。 因效果显著，守方每日一剂，或隔日一剂内服，至5月初。 病人不知自己病情，见身体状况明显好转，以为身体康复了，故而参加农活较多，劳作太过。 三诊：2007年5月3日 面色转黄，纳食转差，又见乏力，同时咯白痰中夹少量血，新增胃脘及胁疼，声音也变得嘶哑。 舌质暗红 苔薄润， 右脉弦沉，右寸沉小，左脉沉弦细。 辩证：脾胃虚弱，土不生金，血瘀胸中 拟方一：黄芪建中汤合六君子汤、丹参饮出入 黄芪30g 当归10g 桂枝10g 白芍20 g 生姜3片 大枣3枚 党参15g 白术10 g 茯苓15g 甘草5g 焦楂曲各10g 半夏10g 陈皮10g 丹参30g 降香10g 7付日一付 拟方二：血府逐瘀汤合金铃子散加味 桃仁10g 红花10g 川芎10g 当归15g 赤芍10g 熟地15g 柴胡5g 枳壳10g 牛膝10g 桔梗10g 党参10g 黄芪30g 炮附片20g 肉桂5g 川楝子5g 元胡10g 7付日一付 两方交替服用，各症明显好转，未再咯血，恢复正常生活状态。 四诊：2007年6月22日 又见纳差，乏力，剑突处胀闷，心悸，余无不适。 舌淡紫苔水滑，两脉弦。 辩证：脾肾阳虚，水气凌心，水饮上冲 拟方：附子理中汤、香砂六君子汤、苓桂术甘汤出入 炮附片30g 党参10g 干姜15g 白术15g 炙甘草6g 肉桂10g 茯苓20g 桂枝10g 砂仁6g 白蔻仁10g 黄芪30g 姜半夏10g 7付日一付。 病情稳定。 五诊：2007年7月18日 病人又出现咳血鲜红，痰成块，色黄绿夹鲜红，胸骨后空痛，气逆上冲，咽痒则咳。口不干苦，口中清水泛溢，喜冷饮，大便日1—2次，便溏，尿不黄，纳差。 舌质淡红，苔薄润滑。 右寸脉滑数，余脉皆弦紧。 补充问诊：病情一直稳定，为何近期常有反复，以及加重？ 家属答曰：农村六、七月正值“双抢”农忙季节，他个性要强，酷暑天里，农活儿他都抢着干。 家有五个姑娘，一个上门女婿，都来帮忙干农活，他觉得孩子们农活都不如他干得好， 孩子们不让他去，他非去不可，挡都挡不住，他就觉得自己病已经好了，七十多岁老人像壮劳力一样干活。 咳痰色黄绿，同时咯血色鲜红，右寸脉滑数，痰热郁肺； 其余脉皆弦紧，纳差便溏，口中清水泛溢，心、脾、肾阳虚体质未曾改变。 证属：心脾肾阳虚，兼肺郁痰热 拟方：苓桂术甘汤、六君子汤、加清热化痰药 茯苓30g 桂枝10g 白术10g 炙甘草5g 肉桂5g 干姜5g 党参10g 半夏10g 砂仁5g 白茅根15g 黄芩5g 青黛5g 海蛤粉15g 牛蒡子10g 冬瓜子30g 2付日一付 再次强调：您每次咯血时不必紧张，这是排出瘀血的反应，务必及时咯出血块和痰块，以防止窒息。 答曰：我不紧张。 六诊：2007年7月21日 服药2剂，病人胸闷，气逆，咽梗，纳差均好转。 舌质淡红，苔水滑。 脉弦缓，右寸脉滑数已变为弦缓，说明肺郁痰热已解。 病人胸闷气逆上冲，舌淡苔水滑，此为奔豚，水饮上冲。 拟方：苓桂术甘汤加肉桂 茯苓30g 白术15g 桂枝10g 炙甘草5g 肉桂5g 4付日一付 七诊：2007年7月25日 病人气上冲咽、咯血已减，剑突下及剑突处疼痛，午后加重，转白稠痰，纳差，面黄，足心热，便溏，时现寒热，小便作胀。 舌淡苔水滑，脉弦。 气上冲咽，咯血已减说明药证相对，剑突处疼痛，痰白稠，纳差、面黄，脾肾阳虚病机一直未变。 此次出现足心热，小便作胀，应是患者体质阴阳两虚，加上前期用药过于温燥，耗伤肾阴，出现肾阴亏虚，虚火上逆。 辩证：阴阳两虚，气血亏虚，虚火上升。（后按：结合患者有肿瘤病史，剑突处疼痛，且午后加重，此时病机可能是肝肺阴虚夹瘀热在内，宜血府逐瘀汤出入） 拟方：十四味建中汤 黄芪15g 党参10g 白术10g 茯苓10g 炙甘草6g 生地10g 当归10g 川芎5g 白芍10g 肉桂10g 肉苁蓉10g 麦冬10g 干姜4片 大枣5个 附子3g 半夏10g 2付日一付 一晃到了2008年春节，我回老家的时候才知道他已经死亡，我感到很吃惊。 家属告知：8月2日(农历六月二十），病人正在家门口的高岸边吐血，同村一矮个子男性经过，见吐血挺吓人，怕他倒了下去，从后面拦腰一抱，他当时眼睛一翻，窒息而亡。 回顾反思 病人初诊时，消瘦严重，精神特别差，胸骨后白天晚上皆剧痛，不能入睡；无法进食，每天只能勉强吃一茶杯子面糊糊。之前疗效显著，但结局确实可惜。 回顾分析原因有三点： 一、患者7月份复诊时再次出现咯血，胸骨后发凉，咳嗽绿痰，后多次调整处方无显著疗效。 分析是患者既有脾肾阳虚的病机，还有他一生脾气硬，易怒要强，应该还有肝郁血虚血瘀的体质，前期的治疗忽视了此点，用药过于升补温燥。 第三诊时出现了食欲变差，再次咯血，加用血府逐瘀汤后，病情一度明显改善，说明病人确有肝郁血瘀血虚的体质，所以才有木火刑金，上逆犯肺咳血，和肺部生肿瘤的内因。 二、患者并不知道自己的病情，前期用药有效，以为病情已愈，故而积极参加劳作和感受暑热，加重肺、肝经的郁火。 三、虽已经叮嘱患者，每次咯血时不必紧张，这是排出瘀血的反应，务必及时咯出血块和痰块，以防止窒息。 可惜患者于当年8月2日在自家门口咳血时，被一矮个子的男人从后面抱住，本意以防止倒下，反而造成血块窒息而死亡的结局。 |
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