冠脉造影是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法，安全可靠，已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的"金标准"。而且，准确的冠脉造影也为下一步的冠脉动脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥（CABG）提供可靠依据。
10月10日上午，在第三十届长城会（GW-ICC 2019）上，来自中国医学科学院阜外医院的宋雷教授向广大与会者就“如何进行高质量的冠脉造影”发表了精彩的报告。
Top 7 Take-Home Message
在讲座的开始，宋雷教授就开宗明义地分享了自己关于高质量冠脉造影的心得体会，并将其简要概括为实用的七大关键点：
熟悉冠脉走行与常见变异
选择合适的投照角度，多体位
选择合适的相大小与视野
保持导管的同轴性
足够的推注速度和持续时间电影
刻观察压力变化，切忌在嵌顿情况下推注对比剂
保证显影清晰的前提下，减少对比剂和放射线
合适的多体位投照是基础
随后宋雷教授对这7点关键点进行了深入浅出的介绍，尤其强调了合适的投照角度与多体位投照是高质量冠脉造影的基础。
首先，血管是走形迂曲的三维结构，而冠脉造影显示的是二维图像，在三维向二维转换的过程中容易出现血管的重叠和短缩等，比如轴向缩短，近大远小，近粗远细，不利于病变的识别和长度的判断，所以应选择合适的投照体位使得血管得到良好、全面的暴露。
而这有个简单的诀窍，就是在心脏三维结构中，室间隔和房室沟分别位于相互垂直的两个平面，而只要找到与室间隔平面和房室沟平面相平行或垂直的投照角度，将会相对容易地在这些投照体位上看清楚左前降支、左回旋支以及右冠状动脉的大部分血管段（图1）。
另外，宋雷教授也细致地总结了不同冠脉部位的常见投照角度（图2）。当然这些造影时不能拘泥于上述的体位，要灵活根据所发现的异常情况选择能把目标部位冠脉最充分暴露的投照角度。
图1：室间隔平面和房室沟平面相互垂直
图2：常用冠脉投照体位
其次，冠脉病变多以偏心性狭窄为多见，而偏心性斑块引起的狭窄程度在不同投照体位上可能截然不同，比如投照方向平行于斑块，就能很好地暴露其狭窄严重程度，但是假如投照方向恰好垂直斑块，那可能会完全掩盖狭窄程度，看起来像是一个正常的冠脉（图3）。
也就是说，单体位展示的血管造影是不可信的，多体位才可能充分展露冠脉各节段真实情况。因此对于一个高质量的冠脉造影，多体位的投照是必需的。
图3：投照角度的影响
此外，宋雷教授还特别指出了冠脉造影中容易忽略的细节，比如术中应使用硝酸甘油识别冠脉痉挛，推注造影剂应注意轻重缓急，导管嵌顿时切勿推注造影剂等，具有极强的临床实用性。
CTO冠脉造影诀窍
慢性完全闭塞性病变（CTO）是一种复杂的病变，也是PCI中的难点，而高质量的冠脉造影有助于提高CTO介入治疗的效率、安全性与成功率。
对此，宋雷教授在上述常规造影的基础上，也分享了CTO冠脉造影的技巧，并用生动通俗的语言将其概括为5点：双侧造影、多体位投照、多踩几秒、不用动床及必要时更换相的大小。
其中特别强调了双侧造影的要求：先注射供体血管，等待1-2秒后再注射闭塞血管，造影过程中不要动床，以及次序电影直至对比剂充分排空。
同时宋雷教授还专门指出了CTO造影中应重点观察的内容：近端纤维帽（图4）以及远端纤维帽（图5）的特点，病变长度（图6）和侧枝状况（图7）。
图4：近端纤维帽
图5：远端纤维帽
图6：病变长度
图7：侧枝评价
冠脉造影是每一个介入医师的基本功，但是做到高质量的冠脉造影并不那么容易。希望大家在以后的日常工作上熟练掌握上述操作要点，以期得到一副完美的冠脉造影。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：医学界GW-ICC报道组—人间世
责任编辑：董小雯
