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患者，男，50岁，2001年12月24日初诊。患者诉自当夏始每遇饮食不慎或劳累即觉胸脘痞塞、烧心，自行探吐后症缓，食欲差，夜眠欠佳，不喜饮。舌苔白略黄，脉细弱。胃镜示：浅表溃疡3cm×3cm。既往有胃石症、胃溃疡病史。曾行胃大部切除术。实验室指标：Hgb：91g/L。老师辨为：胃中停饮，脾寒，肝胃不和；用小半夏汤加味：半夏15g，生姜15g，党参15g，川椒10g，川连2g，吴茱萸3g。3剂，水煎服。 2001年12月27日二诊：服上方诸症明显缓解，大便干，不喜冷食。舌苔白略黄、水滑，脉软。辨证：胃虚气逆，痰气交阻，升降失和；以旋覆代赭汤加减，方药组成：旋覆花15g，代赭石15g，半夏15g，党参15g，生姜15g，大枣30g，椒目3g。10剂，水煎服。 2002年1月7日三诊：进食不适则吐水，脘腹鸣响甚著，偶有悸动感，无腹泻，自觉唇干。舌脉同前。辨证：胃阳不足，水停心下，脘腹鸣响及跳动感乃水饮所作，故以茯苓甘草汤合小半夏汤，少佐椒目去水，方药组成：茯苓30g，甘草10g，半夏15g，椒目5g，桂枝15g，生姜20g。7剂，水煎服。 2002年1月28日四诊：药后未呕吐。时觉水停心下，不喜饮，时觉肢冷，大便尚可。前三诊温阳利水为治，虽见效，但病情时有反复，老师辨为阳虚寒凝，水留心下，用桂枝去芍药加麻辛附子汤原方以温经通阳，宣散水气，方药组成：干姜15g，桂枝15g，甘草10g，大枣30g，麻黄10g，细辛3g，炮附片12g。5剂水煎服。药后诸症若失。效不更方，再进10剂。 2002年2月25日六诊：心下停水症状基本消失。未再呕吐。食欲有时差，食生冷自觉不适。大便2-3天1次。舌苔白，脉和。水饮消后，脾胃虚寒之本显现，故温脾醒脾为治，理中汤加味，方药组成：党参18g，干姜15g，白术12g，炙甘草10g，半夏15g，草蔻15g，丁香12g。7剂，水煎服。 2002年3月4日七诊：有时两胁胀痛，食欲偶尔不佳，不喜饮，大便偏干。舌苔白滑，右脉略浮，左脉细。方药组成：苍术20g，生姜15g，茯苓30g，陈皮15g，川椒12g，酒军3g，炮附片12g。7-10剂水煎服。 2002年3月14日八诊：两胁偶有不适，大便日一行。食海鲜后面生痤疮。舌苔白腻，脉和。辨证：湿郁化热；以丹栀逍遥合越鞠丸加减，方药组成：丹皮12g，苍术12g，栀子12g，甘草10g，神曲15g，川芎10g，当归12g，白芍12g，茯苓30g，陈皮15g。7剂，水煎服。 2002年3月21日九诊：上周又吐一次，肠鸣又起，大便不干。舌苔白略滑，脉和。因水饮又作，郁热未尽，故以己椒苈黄汤分消水饮，攻坚决壅，方药组成：防己12g，椒目3g，甜葶苈10g，酒大黄3g，茯苓30g，甘草6g。7剂，水煎服。 2002年3月28日十诊：胸脘痞塞，肠鸣，便稀。舌苔白腻，脉缓。幽门水肿可能。用生姜泻心汤原方，方药组成：生姜15g，黄芩15g，川连3g，干姜3g，半夏12g，党参12g，大枣30g，甘草8g。7剂，水煎服。7剂后上腹部不适症状明显减轻。唯进食生冷或受凉后仍觉不适，口气较重。舌苔白滑，脉缓。以生姜泻心汤加味，方药组成：生姜15g，黄芩15g，川连3g，干姜3g，半夏12g，党参12g，大枣30g、甘草8g，草蔻10g，川椒8g。7剂水煎服。最后二诊以理中汤、六君子汤加味善后。半年后患者因外感病就诊，诉胃部症状自前诊后未再复发，体重增加。 按：本案患者脾胃虚寒为本，水饮停留为标，先后以小半夏汤、旋覆代赭汤、茯苓甘草汤合小半夏加茯苓汤温脾蠲饮降逆，桂枝去芍药加麻辛附子汤的应用是治疗发生转机的关键一步，药后寒饮基本消散。后虽有郁热兼夹之象，但在暂清郁热之后，仍以温脾为主，因又有寒热错杂之象，故用生姜泻心汤治疗后，基本向愈。上述方剂虽同俱温化水饮之功，但在具体应用时又有见症的差别。关键之处在于桂枝去芍药加麻辛附子汤的应用，体现了老师“行阳以化气，不直攻其气”的思路。但因脾胃虚寒之本始终存在，故治疗中时时予党参、大枣健脾，干姜温脾，对症又予草蔻、白蔻、丁香等醒脾促进胃动力，增加食欲。可谓方证对应，面面俱到。 |
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