(一)软组织 1、胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 胸锁乳突肌起自胸骨柄及锁骨内端,向后上方斜行,止于乳突,在两肺尖内侧形成外缘锐利且较均匀的致密阴影。在胸骨头和锁骨头及锁骨之间形成一个小三角间隙,叫锁骨上窝或胸锁乳突肌间隙。当颈部偏斜时,两侧胸锁乳乳突肌阴影可不对称,勿误为肺尖部病变。锁骨上皮肤皱褶为与锁骨上缘平行的薄层软组织影,其厚度为3~5mm,内侧与胸锁乳突肌阴影相连,略成直角,系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。 (1)颈肋自第7颈椎处发出,可发生于一侧或两侧,较第1对肋骨小,并往往较直而不呈弧形。有时第1对肋骨发育不完全,形态与颈肋相似,但根据第7颈椎的两侧横突向下倾斜,而第1胸椎的两贸横突向上倾斜的特征,可协助判断肋骨的起源: 胸膜为菲薄的浆液膜,分壁层和脏层。壁胸膜贴附于胸壁内、膈上和纵隔的两侧面,按其所在部位分别命名为肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜。脏胸膜包绕于肺的表面,并深入肺叶之间,形成叶间裂。叶间裂包括两层脏胸膜,分别包绕于相邻两个肺叶的表面,称叶间胸膜。右肺有两个叶间裂,即斜裂和横裂(水平裂),左肺只有一个叶间裂,即斜裂。壁胸膜和脏胸膜之间有潜在的密闭腔隙称胸膜腔,胸膜腔内为负压,使肺呈膨胀状态;胸膜腔内有少量浆液,在呼吸时起滑润作用,该体液是由壁胸膜分泌,脏胸膜吸收,经常保持一定数量,仔细观察,正常人也能见到。 (一)肺尖部胸膜转折(第1、2肋骨伴随阴影)在正位胸片上,于肺尖部沿第1、2肋骨的下缘可见1~2mm宽的线条状阴影,边缘光滑,称为伴随阴影。 1、斜裂 一般在正位片上不能显示.在侧位片上表现为自后上斜向前下的线条状阴影:右德斜裂的后端起始于第4、5胸椎水平,斜向前下方走行,止于膈面距前缘2~3cm处,与膈顶部的水平面约成50°角;左侧斜裂后端起始点较右侧稍高,在第3~4后肋端水平,因而其倾斜度也较右饲稍大,前下端达肺的前下角处,与膈顶水平面约成60°角。叶间胸膜面通常略有弯曲,斜裂上半部稍斜向外,下半部稍斜向内,故在侧位片上可成s形。 2、横裂又称水平裂,约70%的人正、撼位胸片均可显影。在正位片上表现为右中肺野横行细线状阴影,从第6肋腋部水平自外向内延伸.并止于肺门外lcm处。可向上或向下倾斜10:左右或略成曲线;在侧位片上,横裂起白斜裂中部,向前呈水平方向走行达前胸壁。其位置的改变可作为判断肺体积变化的标志(如上图)。 某些正常人可发生叶间裂不分、分裂不全或出现多余叶间裂等变异情况,因而叶间胸膜也发生相应的变化(参阅肺副叶)。 三、肺 (一)肺野 纵隔两旁含气的肺在胸片上所显示的透明区域称肺野,其透明度随呼吸而改变,深吸气时肺内含气量增多,透明度增高,呼气时则相反。 为便于指明病变的部位,通常人为地将一侧肺野纵向分为三等分,即内、中、外带。又分别在两侧第2、4肋骨前端下缘划一水平线,将肺野横向分为上、中、下三个肺野。一般将第1肋圈外缘以内部分称为肺尖区,将锁骨以下至第2肋圈外缘以内部分称为锁骨下区,将最下肺靠近膈面的部分称为肺基底部(如上图)。 (二)肺叶 在胸片上不能显示各肺叶的界限,但可通过正侧位胸片上显影的叶间胸膜推断肺叶的解剖范围。右肺分为上、中、下三叶;左肺分为上、下二叶(如上图)。 (1)奇叶系因奇静脉位置异常所致,发生率约为0.5%。胚胎发育早期,奇静脉跨于右肺尖,在肺曩上发育时,奇静脉应下移至肺尖内侧,最后固定于右侧纵隔内肺根上方。若这种滑移动作受阻,奇静脉即嵌入右肺上叶肺尖部,壁胸膜和脏胸膜也随之陷入,所以奇副裂由四层胸膜所组成,即两壁胸膜和脏胸膜,被奇静脉分隔的右肺上叶内侧部分称为奇叶。后前位胸片上,奇副裂呈细线状影,由右肺尖部向内、下走行至肺门上方,终端呈一倒置的逗点状,是奇静脉断面的垂直投影(如下图): (2)下副叶(心后叶)系下副裂自膈内侧部向下叶基底部伸入,把内侧基底段分隔成为独立的肺叶所致,发生率为6%~10%。两侧均可发生,以右侧多见。后前位胸片上,下副裂呈细线状影由膈面内侧向上、向肺门方向斜行,其长度随副叶伸入的程度而不同,下副裂的内侧部即为下副叶。 肺段由许多肺小叶组成,其直径为1~2cm。每个肺小叶支气管分出 3~5支终末细支气管,每支终末细支气管支配小叶的一部分称为腺泡(即呼吸小叶),其直径约6mm。终末细支气管在腺泡内继续分出1、2、3级呼吸细支气管,以后再分为筛泡小管、肺泡囊,最后为肺泡,肺泡壁上有肺泡与呼吸支气管之间的通道(lambert孔)和肺泡之间的通道(kohn孔)。从呼吸性细支气管开始至肺泡.属于肺换气部分,其近侧的支气管都属于通气部分。(如下图) 小叶肺动脉伴随其进入肺小叶,小叶周围有疏松的结缔组织与其他小叶分隔,称为小叶间隔,其中有小叶肺静脉和淋巴管。正常胸片上。不能显示肺小叶和腺泡的轮廓。单个腺泡的直径4~7mm,当一个腺泡充满造影剂、渗出液、漏出液或肉芽组织等后,其在胸片上表现为类圆形结节状致密影,其形态如花瓣状,称为“腺泡结节”,是x线片土能识别的最小肺实质单位,因而可视其为肺实质的基本解剖单位。 肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构,包括缔泡与肺泡壁;肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。 x线肺门指肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及肺静脉构成。 约占213,由右下肺动脉干构成,其正常宽度不超过15mm,沿中间段支气管外缘平行向外下走行。右肺门上、下部相交形成一钝的夹角,称肺门角,正常该角顶清晰。 2、侧位肺门 侧位胸片上,两饲肺门阴影大部分重叠,若以侧位气管轴线为界,右肺门略信其前下,左肺门大部分在其后上。侧位肺门影前缘为右上肺静脉干形成的椭圆形阴影,前后径为2cm左右;中间纵行透亮区为气管及气管分叉,其内圆形透亮影表示支气管开口,右侧在上,左侧居下;后上缘为左肺动脉弓,下缘由两下肺动脉构成下行的树枝状影。因此,侧位肺门影似一尾巴拖长的“逗号”(如上右图): 肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影,它主要是肺动脉的投影,肺静脉、支气管和淋巴管也参与形成。平片可显示肺纹理的多少,粗细.分布,有无扭曲、变形与移位等。肺纹理由肺门向外围延伸,逐渐变细,至肺野外带渐细小而稀少,距侧胸壁内缘约1cm范围内的肺野基本无肺纹理可见(图下图)。 (八)肺的辩巴引流 肺的淋巴循环非常丰富,肺淋巴管网分为三组.酃胸膜淋巴管网、血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网。肺的淋巴引流分为深浅两层:胸膜淋巴管网,属于浅层,分布于胸膜内,在胸膜中再汇集成几支主要淋巴管,引流人支气管肺淋巴结(即肺门淋巴结);血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网属于深层,首先在肺泡管周围形成淋巴管丛,并汇集成几支淋巴管,这几支淋巴管包绕于支气管、肺动脉和肺静脉的外周,最后引流至支气管肺淋巴结。深浅两层淋巴管之间有吻合支。两肺淋巴引流到纵隔淋巴结的分布,有一大致的范围,每侧肺均可分为上、中、下三区,这种分区与肺叶的划分是不一致的(如图)。 四、气管与支气管 五、膈 六、纵隔 纵隔位于胸骨之后,胸椎之前,介于两肺中间,富上至下、自前至后把胸腔分为左右两半。其上界是胸腔入口,下界为膈。两侧为纵隔胸膜和肺门。其中有心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织。 纵隔的分区对确定纵隔病变的部位和分析病变性贡有重要意义。分区的方法有多种,一般采用九分区法,即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后夏上、中、下共九个区。前纵隔系胸骨之后,心脏、升主动脉和气管之前的狭长三角形区域,中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门占据的范围,食管前缘为中、后纵隔的分界线,食管以后和胸椎旁沟 l为后纵隔;自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连一水平线,其上为上纵隔,其下至肺门下缘的水平线(相当于第4前肋端至第8胸椎下缘的连线)为中纵隔,肺门下缘的水平线以下至膈为下纵隔(如上图)。后前位胸片上,纵隔在两肺之间形成致密阴影,隙气管和主支气管可以分辨外,其余结构间无明显对比,只能看到其与肺部邻接的轮廓。正常时因胸腔两侧压力相等,纵隔阴影居中,呼吸时无左右移动。儿童在2岁以下胸腺生长速度较纵隔快,在后前位胸片上常见一侧或两侧纵隔阴影增宽,边缘锐利,通常自上纵隔开始,向下逐渐增大向肺内凸出,下端成角,使增大的胸腺呈三角形,这是典型表现,遵骑踩影酷似船帆,故亦称“船帆征”,尤以呼气时明显(如下图)。 七、心脏大血管 正常心影2/3位于中线左侧,1/3位于右侧,心尖指向左下,心底部朝向右后上方,形成斜的纵轴。后前位心脏大血管有左右两缘:心右缘分为两段,上段为升主动脉与上腔静脉的总合影,在幼年和青年人边缘主要为上腔静脉影向上延伸,在老年人常见纡曲延长的升主动脉影突出于上腔静脉边缘之外;心右缘下段为右心房所构成,有时在心瞩角内可见一向外下方倾斜的三角形影,为下腔静脉攻肝静脉影,深吸气时明显。心左缘分为三段,上段为主动脉弓;中段为肺动脉主干,但偶尔可为左稀动脉构成,称肺动脉段或心腰,此段较低平或稍突出:下段由左心室构成,左心室在下方形成心尖。左心室与肺动脉之间有长约10cm的一小段,由左心耳构成,正常时不能与左心室区分。透视下左心室与肺动脉段的搏动方向相反,两者的交点称相反搏动点,该点上下两侧心缘里“翘翘板”样运动,该点位置是衡量左右心室增大的一个重要标志。肥胖人左心膈角常有脂肪垫充填,为密度较低的软组织影。后前位能了解心胸及肺循环概况,正常人心(h1+h2)胸(t)比率不大于0.5(如下图)。 (右前斜位) (三)左前斜位 从后前位向右旋转约60。得到左前斜位(又称第二斜位).此时室间隔与中心x线接近平行。因此.两个心室大致是对称的分为两半,前方一半为右心室.后方一半为左心室。心前缘上段为右心房.下段为右心室,右心房段主要由右心耳构成,房室分界不清。右心房影以上为升主动脉,两者相交成钝角:心后缘可分为上下两段,上段由左心房,下段则由左心室构成。左心室段的弧度较左心房大,两个不同弧度的交接点,可作为两者的分界。通过主动脉窗可兄气管分叉,主支气管和肺动脉,左主支气管下方为左心房影。左前斜位可了解各房室和主动脉情况(如下图)。 (四)左侧位 心影从后上向前下倾斜,心前缘下段为右心室前壁,上段则由右心室漏斗部与肺动脉主干构成,再苣上为升主动脉前壁,直向上走行。这些结构与翦髓壁之间的三角形透亮区称为胸骨后区。心后缘上中段由左心房构成,下段则由左心室构成。心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙,为心后食管前间隙(如下图)。 (五)影响纵隔心血管形态的生理因素 正常心血管的大小和形态受年龄、呼吸相、体位和体型等因素的影响而有差异:新生儿纵隔阴影宽而短,随着年龄增长逐渐趋于狭而长;呼气时纵隔阴影相对地变宽而短,吸气时相对地变狭而长;卧位较立位时宽而短;瘦长型较矮胖型者狭而长(如下图)。 |
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