《柳叶刀-风湿病学》：中国类风湿关节炎治疗的困境与曙光

黎明前最黑暗，曙光就在眼前。

近日，《柳叶刀-风湿病学》（The Lancet-Rheumatology）杂志发表了题为《中国类风湿关节炎治疗的困境与曙光》的述评，作者为北京大学第一医院风湿免疫科张卓莉教授和博士研究生谢文慧、杨新蕾，旨在呼吁全社会：关注我国类风湿关节炎（RA）治疗现状，促进医疗资源的合理配置，提高基层医生的规范诊断和用药，加强RA患者教育。

我国50%RA患者的最终归宿是残疾

作者以一张令人深思的图片开篇，揭露了我国RA患者致残率极高的残酷现实。作者在一天内接诊了两位坐在轮椅上的RA患者，她们都为农村中年女性，但直到就诊之前，她们都不知道RA的致残性是可以避免和延迟的，她们的观念仍停留在上个世纪对RA的认识——致残，不死的癌症，中草药止痛......

（一天内接诊的两位坐在轮椅上的中年农村RA患者）

RA是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。其发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。

我国流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1∶4。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

在过去的20年间，RA在管理策略和治疗药物上取得了巨大的进步。在国外，RA导致的残疾已并不常见。不仅如此，国外对于RA治疗的“达标率”一般在80%以上，这充分说明RA在今天完全可以脱去“难治疗”疾病的帽子，成为一种常见的慢性病了。

可是，在我国现实环境中，RA的“达标率”令人唏嘘：在不同的临床研究中，RA的达标率从10%到30%不等，而仅在SSDM智能管理系统的一项临床研究结果中，RA达标率超过了60%，这是目前最高的一次数据采集。

他们没有吃过一片甲氨蝶呤

却已尝试了各种千奇百怪的偏方、秘方

对于RA患者来说，很多人陷于“关节慢性疼痛、变形，影响到正常的生活和工作”“疾病反反复复，就是控制不住.......”。他们不得已东奔西走，寻觅治疗疾病的“神医”“秘方”。

许多患者，对于某某人用什么方法治好了RA的信息深信不疑，一心尝试，不到黄河不死心；许多患者，却已经不再相信“类风湿关节炎可以有有效的治疗方法，可以被控制得很好，甚至可以做到停药”，悲观沮丧。

信息爆炸时代，这些虚假的“狗皮”广告已经从大街小巷，走进人们的手机电脑里。搜索“类风湿关节炎”，它不会告诉你哪家医院的风湿科最好，不会告诉你哪个医生最专业，都是一些“神奇的法子'，他们用各种虚假杜撰的故事，证明这些小药丸的作用。朋友圈，公众号，无处不在，无孔不入。

而这些药丸，可能都是加了激素的面粉团子，似乎立竿见影，却无异于饮鸩止渴。

RA患者应在正规医院，风湿免疫科治疗，和专科医生建立起来长期治疗关系，建立相对流畅的交流方式。

      

• RA患者在专科医生处治疗时，不能朝秦暮楚，说换医院就换医院，想换医生就换医生。

      

• 有时候一次诊疗，比较难保障治疗方案管用，需要一段时间调整药物、摸索合适的治疗方案；

      

• 取得了良好的治疗方案，也不是一劳永逸。在不同阶段，需要根据治疗情况，做进一步调整药物，比如减药、停药、出现药物副作用时等。

这篇文章也毫不避讳地指出，RA患者对疾病的认识薄弱与虚假广告的狂轰滥炸则是颇具“中国特色”的治疗困境。

风湿科医生存在巨大缺口

很多基层医院甚至未设风湿免疫专科

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》指出，调查显示，我国仍有60%的医院未设置独立的风湿病专科，现有的7200余名风湿科医师中超过80%在三级医院工作，基层患者在就医时无法获得风湿科医师的专业诊治。

指南对提高RA诊疗相关医师（风湿科、骨科、内科等），特别是县级与基层医疗机构医师正确诊断和治疗RA的能力，提高我国RA诊疗水平将起到至关重要的作用。

但在相关RA的治疗指南中，一般只是做出药物种类的治疗建议，不会给出药物治疗剂量，这需要医生的临床经验、专业水平、治疗思路解决。因此，RA的治疗结果和医生的专业水平直接相关，不是根据药物说明书，就可以知道怎么吃药的问题。

该文指出，风湿科医师治疗规范性（目标治疗策略实施率、药物选择的合理性）欠缺和治疗药物的医保低覆盖也让中国RA的治疗“雪上加霜”。

黎明前最黑暗

曙光就在眼前

黎明之前是最黑暗的时分，中国RA治疗的曙光正在悄然绽放。

尽管中国的风湿免疫病专业起步较晚，但它正以星火燎原之势蓬勃发展。这体现在

• 风湿科专科医师队伍的稳步壮大；

• “一市一科一中心计划”的平稳推进；

• 达标治疗策略的逐步践行；

• 医保报销的逐渐覆盖。

此外，作者还强调了严格规范当前中药市场的管理、加强公共卫生教育以及疾病认知程度的重要性。

参考文献：

[1]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,57(4):242-251.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004.

[2]史晓飞,付建斌.应重视类风湿关节炎流行病学伴发疾病致残率及就医行为的研究[J].中华风湿病学杂志,2014,18(7):433-436.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2014.07.001.

[3]https://www./journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(19)30039-6/fulltext

[4]Frostegard J．Atherosclerosis inpatients with autoimmune disordem[J]．Artefioscler ThmmbVasc Biol，2005，25：1776—1785．

[5]National and state medical expenditures and lostearnings attributable to arthritis and other rheumatic conditions-UnitedStates,2003[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2007,56(1):4-7.

[6]Finckh A，Simard JF，GabayC，et a1．Evidence fordifferential acquired drug resistance to anti-turnout necrosis factor agents inrheumatoid arthritis．Ann Rheum Dis，2006，65：746-752．

[7]Thalayasingam N，Isaacs JD．Anti-TNFtherapy．Best Pract Res Clin Rheumatol。2011，25：549-567．

来源：医学界风湿与肾病频道