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痤疮是毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，在临床上十分常见，现有的治疗选择众多，其中外用维 A 酸类尤为受重视，但其在临床实践中仍存在使用不足。本文总结了外用维 A 酸类作为痤疮治疗基石的原因、造成使用不足的障碍及其解决方法。 1.痤疮的发病机制 痤疮发病机制复杂，最重要的病理生理机制有四条： ① 毛囊皮脂腺导管异常角化、阻塞； ② 雄激素刺激皮脂产生过量； ③ 痤疮丙酸杆菌增殖产生炎症刺激； ④ 免疫系统活性改变和炎症。 其中，异常角化和皮脂腺增生最重要，它们诱发微粉刺形成，后者是所有痤疮损害的前体。另外，炎症全程参与了痤疮发病，从微粉刺形成到继发性损害，尤其是瘢痕、色素沉着等持久性后遗症。 2.外用维 A 酸类举足轻重 外用维 A 酸类包括 0.1%和 0.3%阿达帕林，0.1%他扎罗汀，0.01%、0.025%、0.038%、0.04%、0.05%、0.08%和0.1%维 A 酸，0.05%和0.1%异维 A 酸，它们在痤疮治疗中起到中心作用，不仅能够减少肉眼可见的损害，还抑制微粉刺和新损害的发生。
为什么多国指南都推荐其为痤疮治疗的一线用药？ 3.外用维 A 酸类的作用机制 外用维 A 酸类通过抑制角质细胞增殖，促进细胞分化，使异常角化恢复正常。还阻断痤疮中活化的多个重要炎症途径，减少炎症性细胞因子和一氧化氮释放，抑制细胞介导的炎症：Toll样受体、白细胞迁移和 AP-1途径，对阿达帕林的研究发现这些作用具有剂量依赖性。 对于原发性痤疮损害，外用维 A 酸类的疗效随浓度增加而提高，具有剂量依赖性。超微研究显示 0.1%和 0.025%维 A 酸治疗 12 周分别使微粉刺减少了80%和35%。0.3%阿达帕林凝胶注册研究显示 0.3%浓度在所有疗效测量指标方面优于 0.1%浓度。 对于继发性痤疮损害包括瘢痕和色素沉着，外用维 A 酸类治疗也有效。痤疮瘢痕形成与皮肤重塑和基质金属蛋白酶（MMP）介导的基质降解/合成失衡有关。研究显示 0.3%阿达帕林治疗 24 周使瘢痕量表评分减轻了 1~2 级，并改善了总体皮肤结构。 对于炎症后色素沉着，外用维 A 酸类通过抑制黑素小体向角质细胞输送和加快表皮转换而淡化色素沉着，研究显示维 A 酸治疗受试者的面部炎症后色素沉着显著淡于载体对照组。 4.临床使用不足及其原因 然而，尽管外用维 A 酸类在学术界备受推崇。研究表明外用维 A 酸类在痤疮治疗中存在使用不足的问题，美国保险公司Humana的大数据（n=87970）显示，41.2%的皮肤科医生和 67.6%的非皮肤科医生在治疗痤疮时未处方维 A 酸类药物。导致维 A 酸类使用不足的可能障碍主要包括： （1）低估维 A 酸类对炎性损害的疗效 常见的认知误区是维 A 酸类主要适用于粉刺性痤疮。事实上，临床试验证实外用维 A 酸类单药疗法对炎性与非炎性损害的作用相似，577例受试者接受外用维甲酸类（阿达帕林、他扎罗汀或维 A 酸）单药治疗 12~15 周，盲法评估表明 3 种药物均显著减轻了炎性损害（见图1），基线严重度越高，改善程度越大。 图1.外用维 A 酸类单药疗法治疗 12－15 周对炎性损害的临床疗效 （2）担心维 A 酸类的皮肤耐受性问题 外用维 A 酸类可引起皮肤刺激（维 A 酸皮炎），症状包括脱屑、红斑、刺激或干燥，通常见于治疗开始后数周，随后缓解。 维 A 酸类诱发的刺激与维 A 酸类的独特作用有关，为非免疫性改变，通常局限于表皮，角质形成细胞排列紊乱，彼此失去粘连。治疗数周后角质细胞恢复有序排列，刺激症状消失，并开始显现出抗炎作用。 （3）高估治疗痤疮丙酸杆菌的必要性 尽管痤疮丙酸杆菌被认为参与了痤疮的发病机制，但其作用仍不清楚，痤疮并非传统的感染性疾病，单纯采用杀灭痤疮丙酸杆菌的疗法通常无法根除痤疮。目前，不推荐外用抗生素单药疗法治疗痤疮。维 A 酸类与抗生素联合外用可涵盖痤疮发病机制的3个主要方面而增强疗效：异常角化、痤疮丙酸杆菌增殖和炎症。 5.解决耐受性问题的策略 病史评估：了解既往是否有耐受性问题。 患者教育：告知患者治疗初期可能出现轻度刺激，但通常在 1~2 周内缓解，可采取适当的措施控制，例如外涂薄层维 A 酸类（指尖或豌豆大小剂量），轻柔清洗、避免过度， 根据气候和季节情况，选择耐受性最好的剂型。 逐渐加量：在出现刺激的概率较高时，开始 2~4 周隔天用药，使用温和保湿剂，或采用短时接触法（涂药保留 30~60 分钟后洗去）。 综上所述，外用维 A 酸类治疗痤疮的科学原理明确，大样本数据显示它们对炎性和非炎性痤疮损害均高度有效。专家共识和循证医学指南均认为应将外用维 A 酸类作为痤疮治疗的基础。 参考文献： |
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