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开一张好的处方,应学会这四种组合

2019-10-21  老玉米棒

中医书友会第2217期

每天一期,陪伴中医人成长

I导读正如文章开头所言:一张较好的处方,在药物组成配伍方面有它一定的特点,或阴阳兼顾,气血互调;或动静相伍,表里相合;或升降并用,敛疏兼施等。本文作者结合自己临床体会,讲解动静、升降、敛散、表里等四个方面的结合相信会对你的临床处方大有裨益!(编辑/闫奇峰)

处方用药的四种结合

编著/吕奎杰

一张较好的处方,在药物组成配伍方面有它一定的特点,或阴阳兼顾,气血互调;或动静相伍,表里相合;或升降并用,敛疏兼施等。结合临床体会,试谈动静、升降、敛散、表里等四个方面的结合。

一、动静结合

动静结合,即动药和静药有机地配伍应用。所谓“动”,系指药物性能多走而不守,如行气、活血、通下、利水、辛温助阳等药皆属之。所谓“静”,是指药物性能偏于呆滞,如益气养阴健脾药物。动和静是矛盾的统一,二者既相反又相成。犹如气功锻炼,无论是动功或静功,有一个基本要求:既动中求静或静中求动,达到动静结合。较好的处方也应体现这一点。

在《伤寒论》和《金匮要略》中,很多处方都体现了动静结合。例如大黄䗪虫丸、小青龙汤等,就是动静结合的代表方。大黄䗪虫丸以大黄、䗪虫、水蛭、桃仁等大队的动药和地黄、芍药、甘草等静药配伍,体现了活血逐瘀为主、养阴扶正为辅的动静结合小青龙汤以麻、桂、辛、姜等动药同五味子、芍药、甘草等静药配伍,是以解表散寒化饮为主,酸甘化阴为辅的动静相合在近代一些有效的方剂中,也多能体现这一点。

一般来讲,虚证患者处方应以静药为主,动药为辅,体现静中求动,只有静中求动才能补而不滞;实证患者处方应以动药为主,静药为辅,体现动中求静,只有动中求静,才能泻而无伤。当然,新病邪实属于“急下存阴”者又当别论。至于虚实夹杂之证,依据病情的标本缓急,动药和静药的具体应用,又当因人因证而施。

(一)静中求动

以生脉散加石斛(或元参)、丹参、甘草及小量枳壳、厚朴组成基本方,适用于气阴两虚患者,证见舌红少苔(或根中薄黄苔)、舌体胖,不思饮食,倦怠乏力等症。低热不退者加银柴胡;舌红无苔者加乌梅;兼大便溏者加怀山药、薏苡仁;大便秘者加小量大黄;咳嗽久不解者加百部、紫菀、桔梗、薄荷;感染发热者加鱼腥草、板蓝根。临床应用颇能应手。

(二)动中求静或动静并用

适用于邪实正未大虚者。例如肝病或肾病腹水患者,如果是第一或第二次出现腹水,邪实正未大伤,用药治疗每以五苓散加大腹子、大腹皮、炒莱菔子、佛手、麦芽、丹参、赤药、党参、甘草等组成基本方。腹水明显、小便极少者,二苓、泽泻用大量,或更加冬瓜皮、木通、茅根之属,甚者加用二丑。待小便增多,腹水消除大半后,再减少动药之量酌增静药以扶正。近些年来,治疗肝、肾病腹水患者多例,每依上方加减取效。

二、升降结合

升降结合,即上升药与下降药有机地配伍应用。常用升清药如升麻、柴胡、葛根、桔梗、荷叶等;常用降逆药如赭石、半夏、苏子、大黄、沉香、柿蒂等。《内经》谓:“升降出入,无器不有”。人体的生命活动,一刻也离不开脏腑气机的升降。张锡纯氏引述黄坤载一段话:“人之中气,左右回旋,脾主升清,胃主降浊,在下之气不可一刻而不升,在上之气不可一刻而不降,一刻不升则清气下陷;一刻不降则浊气上逆,……”(《医学衷中参西录》上册,61页,1985年版)。因此,在治法上的降逆升清,应成为调整体内气机升降紊乱的主要手段。气虚下陷者,治宜益气升清;冲胃气逆者,治宜降逆纳冲,这仅是就病机较为单纯者而言。

若久病虚实错杂、气机紊乱于中者,在治法上又宜升降并用

(一)降胃寓升

临证用于肾虚气火上逆、经久不愈之较顽固性牙疼,每仿东垣清胃散化裁。药用:熟地(或生熟地并用,宜大量)、丹皮、生石膏、大黄、升麻、细辛、白芷、青皮、甘草等组成基本方。本方重用地黄益肾养阴纳冲,是为主药;辅以石膏、大黄清热降逆泄浊,升麻、白芷、细辛升阳散郁止疼;佐丹皮、青皮凉血清热疏肝;使甘草和中。肾气复、肝气平,郁火清,冲胃之气火不再上逆,而牙疼可止。

(二)升清寓降

临床常用于久病体虚气机升降紊乱之慢性胃病患者。胃气宜降,慢性胃炎患者胃气多失于和降,治宜降逆和胃;胃下垂患者多气虚下陷,治宜益气升清。若久病虚实夹杂、气机紊乱于中者,升降又宜并用。

曾治患者李××,女,44岁,教师。因患胃下垂、十二指肠炎、贫血原因待查等多种疾病,久治不效,邀余诊治。胃下垂至盆腔、髂骨下5~6厘米,化验检查:白细胞总数3800/立方毫米,血色素9克%;尿常规:蛋白(+),白细胞(+)。B超检查提示多囊肝、多囊肾。证见面色萎黄少华,精神萎靡,胃痛、小腹部重坠,短气,不思饮食(日进流食约50克),嗝逆,嗳气,泛酸、夜不能寐,大便秘结,常5~6日一行,舌暗紫,尖边有瘀点瘀斑,苔根中薄黄腻,脉细微弦;左寸关稍旺。辨证为久病气阴两伤,中气下陷,湿瘀交阻于中。治宜益气升清、化瘀泄浊,方以补中益气汤(减白术,以枳实易陈皮)合丹参饮更加大黄(小量)、黄连、柿蒂等。守方治疗一月(随证略有加减)。症状大部消失,饮食增多。两月后恢复了工作。

三、敛散结合

敛散结合,是收敛药与疏散药结合应用,亦称敛疏兼施法。常用收敛药如五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍、乌梅、赤石脂、罂粟壳等;常用疏散药物,包括疏肝理气药及某些疏风解表药。气耗散者,治宜敛而固之,气结于内者,治宜疏而散之,这是指病情较为单纯者而言。有些患者病情复杂,既有气阴耗伤治宜扶正收敛的一面,又有气机郁结治宜疏散的一面,因此敛和散又常配合应用。

(一)疏散寓敛

临床常用于以下病证:①用于虚人外感后病情缠绵久不愈者。患者有恶寒鼻塞,周身不适等外证,用一般解表药不效,若脉见弦大重取无力,舌红润舌体较胖者,治宜在解表方药中,适当加入收敛扶正之品,每能收到好的效果。临证常以柴胡桂枝汤为基础,更加生龙骨、生牡蛎以敛之(徐灵胎、张锡纯等谓龙骨敛正气而不敛邪气),治验良多②用于咳嗽久不解者。每于相应的辨证处方中加入小量炙麻黄(或薄荷)合五味子(必要时更少加罂粟壳),一散一敛,以适应肺气之开合。所谓“肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泄之”,意即指此。

(二)敛中寓散

例如久病腹泻患者,每多见有脾肾两虚、肝气郁滞等临床表现,如大便稀溏日2~3次,腹部重坠或满胀,食欲不振,倦怠乏力等。治法常以益脾肾收敛固下为主,佐理气疏散之品。偏寒湿者,每以四神丸合参苓白术散化裁,温敛之中寓疏;脾阴不足证兼湿热者,每以缪氏资生丸加乌梅,养阴健脾、敛中寓散,此皆有敛散结合之意。

四、表里结合

这里所说的表里结合,并非指表里双解,而是指在内科杂病的治疗中,例如对于慢性肝病、慢性肾病的治疗中,在应用养血舒肝健脾益肾等治法的同时,适当加入一些表散药,借以达到和调表里,提高疗效之目的。

(一)用于血虚肝郁之胁背疼痛

选用地黄、当归、白芍、川芎、鸡血藤、元胡、柴胡、桂枝、秦艽、甘草等组成基本方。舌质暗紫血瘀证明显者,加桃仁或乳香、没药;气虚者加党参;苔腻者加藿香,薏苡仁之属。于大队里药中加入桂枝、秦艽等。乃借风药以畅达肝气,调畅表里气血,从而提高临床疗效。

(二)用于慢性肾炎患者

些慢性肾炎病人,尿中蛋白常久不消除,若肾功能尚好,又无外感等临床表现者,每在补益脾肾祛湿活血的基础上酌加风药,借以提高疗效。如选用黄精(或地黄)、山药、芡实、五味子(或萸肉)、白术、茯苓、泽泻、石苇、丹参、白芍、蝉衣、防风(或少加羌活)等组成基本方。气虚明显者加黄芪、党参;肾阳不足者加仙灵脾、巴戟天;阴虚阳亢者加龙骨、牡蛎;血瘀明显者加当归、红花;食欲不振者加佛手、焦三仙。于大队里药中加用一些疏风药,一则除湿,二则取其有预防外感、增强免疫机能之效用。


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    记得在校,内经老师曾言:开方方须审方,审其寒热,审其温凉,审其补泻,审其升降。此至善之言,观仲景之方,无一寒热相存,补泻同施。使其寒宜温,而不温躁。热宜清,而不洞泻。实虽泻,而不伤正。虚虽补,而不留滞。
  •  16
    仲圣之方药物之间配伍:或阴阳并调,或表里同治,寒温并用,虚实兼顾,或收散并用 ,或升降相宜,或燥湿相济,或水火既济,或刚柔相济,或攻补兼施,或补泻同用,或渗滋同用,或质量互变……等等,总之其组方重药物特性,使药物组合之间趋向动态的平衡而搭配。
  •  10
    1八纲辨证2君臣佐使3使用达药4经方验方5有无反畏6治标治本7选材到地8轻重缓急9疗程心明10饮食起居
  •  9
    好文我也分享一案上午复诊一患者,10月3日首诊,声嘶一年,失眠,心烦已几年,口干苦,大便先干后溏,胃脘不适,舌红苔薄白,脉弦。思辨:口干苦,肝胃火旺;心烦,心火旺;大便先干后溏,肝郁脾虚;声嘶,肺胃阴伤,失去濡润。处方:柴胡12g,黄芩10g,桂枝10g,干姜8g,牡坜50g,天花粉10g,麦门冬30g,半夏10g,党参15g,甘草10g,栀子5g,黄连5g,薄菏8g,大枣3枚。七剂。服后声嘶消失,失眠心烦大轻。本方芩连栀子性寒,干姜桂枝性热;麦冬、花粉、党参、甘草静药,半夏、干姜、桂枝动药;柴胡、薄菏主疏,牡坜主敛;芩连枙子泻火逐邪,参甘姜补脾扶正。全方寒热并用,攻补兼施,一动一静,疏敛相伍,泻其有余,补其不足,故取佳效。
  •  6
    都是阴阳而已。
  •  4
    巜褚氏遗书》云:"博涉知病,多诊识脉,屡用达药"。组方中据医者水平,紧扣临床,合理用方,观往知来,穷理尽性,以参悟仲景学说之精髓。
  •  3
    生命在于运动,一切事物发展的规律就是动静结合。就是分久必合,合久必分。只有动才能发展壮大,只有静才能沉淀积蓄。动是为了进一步的积蓄,静是为了进一步你壮大。人体五脏六腑的工作状态就是动静结合的状态,通过经络脉道相互连接,相互协调。中医学是研究人体脏腑经络生理病理的证侯表现,并通过针药并行治疗疾病、恢复健康的传统科学。中医自古就是从整体入手、从脏腑经络入手研究治疗疾病的,《伤寒杂病论》就是代表名著。到金元以后,分化为脏腑辩证、经络辩证、六经辩证、卫气营血辩证,三焦辩证、八纲辩证等等,其实都是脏腑经络辩证的肢解。现在中医早已到了分久必合的阶段,并且要把现代科技应用到中医的诊断和治疗上,形成全新的现代中国医学。那就是传统与现代结合、脏腑经络一体、传统中药和现代医药结合,针药并用治疗疾病。恢复中医过去的荣耀。
  •  1
    大道至简,虽千般变化,不离阴阳。
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    大凡一张方子为稳和整体利益身体起见,纯阴纯阳皆不宜,因为机体所要求的是一个整体和动态地平衡。从河洛数看:六为水数还需一分火数,七为火数还需二分水数。纯偏性药以制约病之偏,就如内经所言“大毒治病十去其六,中毒治病十去其七,小毒治病……”,需得谨防过则伤

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