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导读：凡病有名有症、有机有理，找着病根，合理用药，自然药到病除。中医治病，开方必不可少，而西医治病是开药。至于何为“开方”，何为“开药”，且看本文作何说！ 西医“开药”，中医“开方” 清代名医徐大椿所著的《医学源流论》中，有一篇“用药如用兵论”，说的是治病和用兵是一样的道理。“古人好服食者，必有奇疾，犹之好战者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也”、“孙武子十三篇，治病之法尽之矣”。病邪好比是敌人，药物好比是士兵，治病如同打仗。 首先我们要知道疾病的病位和病性，也就是辨证的过程，兵法上叫“知彼”；同时还要知道每味药的药性，就像将军了解自己的士兵一样，兵法上叫“知己”；在这样的思想指导下用药，就能获得良效，兵法上叫“百战不殆”。中医“望、闻、问、切”收集的信息就是症状，症状只是表象，如果我们只根据症状来用药，而不辨证，就无法了解疾病的病位、病性，就如用兵不知敌之确切所在，敌之数量多少，敌之勇怯如何等，胜利的可能只有一半。 辨证就像破案，症状只是线索，线索有真有假，有全有略，好的侦探只要找到一些片断，就能把线索一个个串联起来，整个案件就可以告破。辨证也一样，面对错综复杂的临床表现，好的医生能够从中抓住几个要点，从而作出准确的判断，然后，根据辨证结果谴方用药，故能效如桴鼓。 中医组方的基本理论叫做“君臣佐使”，就如同打仗需要调兵遣将、排兵布阵。简单地说，就是针对病证的主次选择相应的方药，根据药物在方中的作用将其分别称为君、臣、佐、使。 许多人知道学中医要背汤头歌诀，但不知道为什么？因为方剂是中医治病的最主要手段，尽管一张处方中的药物可能有多有少，但大多数是以“方”的形式出现的，所以，中医把处方的过程称为“开方”而不叫做“开药”。每一味中药都有性味、功效、归经等，这是治病的基础，所谓“药有个性之特长，方有合群之妙用”。 方剂是在单方专药治病的基础上逐步形成的，是由简到繁的过程，更重要的是药物经过配伍，能够增强疗效，随证合药能够适应病情需要，同时还可以监制药物的烈性或毒性。因此，相对于单药、专药的应用，方剂是一个很大的进步。我们现在所学的方剂大多是经过历代医家长期应用并证明有效的，体现了古人的智慧和整体辨证思维。 有人认为，中医应用复方是因为对各个药物的有效成分和作用靶点不明确，其实不然，这是由于中医的理论所决定的。大家可能会发现，西医学在药物有效成分和作用靶点越来越明确的今天，各种药物合用的现象却越来越复杂。 一个朋友告诉我，他一餐要吃30颗药片，其中降压药3～5颗，调脂药2～3颗，降糖药2～3颗，抗血小板聚集药2～3颗……再加上保肝药、护胃药等。药是吃了，指标也都接近“正常”，但是，人整天晕乎乎的，难以坚持正常工作。他说，服药的感觉比生病更难过！ 虽然类似的病例越来越多，以至于大部分的患者和医生都习以为常，但它至少可以告诉我们一个道理：人体是一个整体，靠“有效成分”并不能真正解决“人”的问题。更何况，西药的合用与中药的配伍是截然不同的，前者只是根据对抗的原理进行叠加，而后者根据“理”、“法”的指导选方用药，或选药组方，中医把“方”称为“阵”。 中医组方的基本理论叫做“君臣佐使”，就如同打仗需要调兵遣将、排兵布阵。简单地说，就是针对病证的主次选择相应的方药，根据药物在方中的作用将其分别称为君、臣、佐、使。君药是起主要治疗作用的药物，在一个方中，君药是首要的、不可缺少的；臣药和佐药的作用是辅助君药；使药的作用是调和方中诸药，四者各司其职。 如治疗脾胃气虚的“四君子汤”由人参、白术、茯苓和甘草等4味药组成，主要功效是补益脾气，其中人参具有良好的补气、健脾作用，所以是君药；白术健脾燥湿但补气力较弱，效果不如人参，所以是臣药；茯苓渗湿同时能健脾安神，故方中佐以茯苓则健脾作用更强，甘草能协同上药的补气作用，又能调和其他几味药的作用，就是使药，可见同一方中不同药物的作用和地位是不同的。 而同一药物在不同方中的作用也可能不同，例如：甘草在大多数方中是使药，主要作用是调和诸药，但在“炙甘草汤”中它就是君药，主要作用是甘温益气、缓急养心。所以，中医方剂发挥的是整体的功能，而非个体的作用，一个方的功效绝不是单味药物功效的简单叠加。 中医治病的基本原则是“调整阴阳，以平为期”，主要针对疾病发生的病因病机，也就是“证”，再根据“证”来制订治疗的法则即“治则治法”，然后根据治法选择相应的方药，从而达到治疗效果。 简而言之，有是证用是方，有是方用是药，讲究的是法要对证，因法选方，这就叫理法方药一致。有了方就形成了“阵”，布好“阵”还应根据形势的发展变化而调整阵容。 因此，中医看病要因时、因地?因人制宜，处方中的药物也要根据病情的变化不断加减，有时还需要投石问路以观之，这与兵家讲究“天时地利人和”是一样的道理。 记得李可老中医在治疗阴寒内盛的假阳证病人时，就嘱其将熬好的四逆汤放在冰箱凉了后再喝，他说实际上冰镇的四逆汤过了中焦后就发挥热的作用，这招不就是兵法所说的“瞒天过海”吗？ 但是，现在有些中医师治病不讲理法方药、君臣佐使，讲的是“药理作用”、“有效成分”，什么“抗病毒”啊、“改善微循环”啊，挺吓唬人的，但那些药已不是中药，至少不是一个真正中医眼中的中药！ 有一个很常用的“中成药”，说明书上写着的功效是“清热解毒”，主治是“风热感冒”，理由就是，清热解毒药能够抗病毒，而感冒是病毒引起的。牛头不对马嘴，竟然能行销全国！类似的说明书已经越来越多了，不能不说是个遗憾！ 学中医（10）：看病开方如炒菜中医给人看病开方，就像炒一个菜。在学校学习中药，学习了每味药物的功效，就好比告诉你盐是咸的，糖是甜的，辣椒是辣的，花椒是麻的。前面一章讲中药，就好比告诉你，炒麻辣豆腐需要放盐、辣椒、花椒等，但这些之间是什么比例，如何配合运用，炒出来才好吃，就是中医的“方”了。 理法方药，最重要的是理，其次是法，再次是方，最后是药，为了便于大家学习，我按照药-方-法-理的顺序来讲，因为理的层次可以上升到很高，不是每个人都能理解，在先讲前面的药、方、法的时候，我会穿插讲一些浅层次的理，这样理解方、药容易一些。 方是药的组合，用药如用兵，一个方就是一个布阵，有前锋、有后卫、有侧攻，一个病证如果你明白透彻了，用药就同排兵布阵一样，古人的君臣佐使就是布阵的方式，可以参考，但也不必局限于什么一君三臣之类的规定，任何东西凡是规定死了，就不灵活了。战场上还有“将在外，君命有所不受”的说法呢。用药的关键是识病机、识药性！接下来，我们通过对一系列组方进行分析，来了解如何组方用药。 （1）：二至丸 二至丸，补益肝肾。用于肝肾阴虚，眩晕耳鸣，咽干鼻燥，腰膝酸痛。 组方为：女贞子、旱莲草，处方简单，两药等量使用。 女贞子甘平，其隆冬不凋，色青黑，益肝补肾，补益少阴之精。 旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发。 谁是君谁是臣？我看都是君，就是两味补养肝肾之阴的药物组合而成，这就是相同功效的药物组合，既是药方，也是药对。 （2）：二妙散 二妙散由苍术、黄柏等量组成。 但两者有主次之分，黄柏为君，取其苦为燥湿，寒以清热，其性沉降，能清肾中虚火，长于清下焦湿热。 臣以苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿。 二药相伍，清热燥湿，标本兼顾，用于湿热下注证。 患者可见筋骨疼痛，下肢痿软无力，足膝红肿疼痛，或湿热带下或下部湿疮等。 这些搭配是比较简单的，患者的病机也比较单一，如果病机复杂，用药就不会这么简单了。 简单的组方用药就好比吃泡菜，菜泡好后，放点麻油就很好吃；而复杂的病机就好比炒菜，相对就复杂些。但即使再复杂，只要我们理解透彻了“指南针”，治病如修轮，再复杂的病机也能解决。 （3）：六味地黄汤 组方：熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。 主治：滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。 六味地黄汤源自宋代儿科专著《小儿药证直诀》，此方的分析，体现在补与泻之间。 很多人对补中有泻的理解有些困难，我常给病人讲，如果你向一个水缸里装清水，要想所装的水很干净，你首先得将水缸里的污水倒出来，你才能装得进去干净的水，旧的、浊的不去，新的是无法装进去的，就算装进去了，也已经变了！ 补肾阴的时候，首先得将肾脏所藏的浊邪去掉，浊邪不去，肾阴难补！方中泽泻、茯苓就是为此而设！但利湿去浊的药物会伤及肾阴。通俗点讲，也就是好的坏的可能都会被利掉，如果是这样用药就没意义了。所以需要用药来收敛好的，只让浊的利去；中药中有一些药物敛正气而不敛邪气，山茱萸就是代表，还有生牡蛎也有此效。正气收敛，邪气利去，补益才能达到“至精至纯”！ 肾阴为一身之阴，肾阴亏虚，则五脏阴分均有所亏虚！ 熟地、山药，一黑一白，一个入血分，一个入气分。 熟地入血分。入肾，补肾阴，养肝，养心！ 山药入气分。入肺、脾、肾，养三脏之阴！ 虽仅两味，但五脏之阴得以充养，肾阴得以补给，五脏阴分之化生功能得以恢复，既施之以鱼，也施之以渔！ 丹皮之药，为凉血所设，治标之用。肾水亏虚，无以养肝，无以制约心火，心肝之火必盛，心主血，肝藏血，心肝之火过盛，则血热，投丹皮乃凉血清肝。 六味地黄汤药虽六味，标本兼治。补中有泻，寓泻于补。虽五脏之阴并补，但以补肾阴为主。 从《汤液经法》学习五脏补泻通过研究敦煌遗书 《辅行诀脏腑用药法要》保留的 《汤液经法》可以发现发现，其中的五脏大小补泻汤严格遵照五脏苦欲补泻法则进行组方及加减用药，配伍严谨，对仗工整，且有独特的补泻规律。有学者从文献及方药组成相关性等方面证明了 《伤寒杂病论》是以 《汤液经法》为蓝本而成。张仲景在继承的基础上加以创新，在临床实践中逐步发展和丰富了 《汤液经法》中诸多方剂的内涵，扩大了其主治范围。以《伤寒杂病论》方剂以探讨分析五脏大小补泻汤组方用药规律在张仲景方中的运用。 1. 五脏大小补泻汤组方法则 以《汤液经法》所载五脏苦欲补泻法则进行后续的分析探讨：“肝：以辛补之，酸泻之，肝苦急，急食甘以缓之; 心：以咸补之，以苦泻之，心苦缓，急食酸以收之; 脾：以甘补之，以辛泻之，脾苦湿，急食苦以燥之; 肺：以酸补之，以咸泻之，肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也; 肾：以苦补之，以甘泻之，肾苦燥，急食咸以润之，至津液生也”。 2. 五脏大小补泻汤补泻规律 五脏大小补泻汤在五脏苦欲补泻法则的基础上结合五行生克制化形成了自己独特的补泻规律，是对五脏苦欲补泻法则内容的丰富与发挥。以肝脏为例，基于肝之苦欲补泻法则 “以辛补之，酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之”，小泻肝汤 (枳实、芍药、生姜，注: 枳实在 《汤液经方》 “二十五味诸药之精”中载为酸味) 选用酸味药、辛味药，小补肝汤 (桂枝、干姜、五味子、大枣) 选用辛味药、酸味药、甘味药进行组方，且其组方药味主次配伍及数量具有规律性，表现为小泻肝汤以酸味为主，辛味为辅，以达到泻肝之目的，补泻规律为二泻味、一补味; 小补肝汤以辛味为主，酸味为辅，甘味为助，以达到调补肝脏之目的，补泻规律为二辛味、一酸味、一甘味。大泻肝汤 (枳实、芍药、生姜、黄芩、大黄、甘草，注: 大黄在 《汤液经方》 “二十五味诸药之精”中载为咸味)、大补肝汤 (桂枝、干姜、五味子、大枣、旋覆花、赭石、竹叶) 为治疗本脏病及子脏之方，所以其组方分别在小泻肝汤、小补肝汤的基础上加上其子脏用药，心之补泻药味苦、咸，其组方补泻亦具有规律性: 大泻肝汤补泻规律为本脏二泻味、一补味、一急食味，加子脏一补味、一泻味，泻肝兼调心; 大补肝汤补泻规律为本脏二补味、一泻味、一急食味，加子脏二补味、一泻味，补肝兼补心。 其他四脏大小补泻汤与肝脏大小补泻汤补泻规律一致，总结如下。小泻脏汤: 二泻味、一补味;大泻脏汤: 本脏二泻味、一补味、一急食味，加子脏一补味、一泻味; 小补脏汤: 二补味、一泻味、一急食味; 大补脏汤: 本脏二补味、一泻味、一急食味，加子脏二补味、一泻味。 3. 五脏大小补泻汤方后加减用药规律 五脏大小补泻汤不仅在组方上依据五脏苦欲补泻法则，其加减用药亦遵此法。五脏大小补泻汤中仅五首小补脏汤方后有加减用药。其中小补脾汤加减药六处、小补肾汤加减药七处，全部为据症选用本脏的补泻急食之味，如小补脾汤中针对水饮内停、阻碍脾运化水湿之 “渴欲饮者”症状时，加味苦燥湿健脾之白术。小补肝汤加减药七处，除一处加苦味药白术; 小补心汤加减药六处，除一处加味甘之甘草，一处加味甘之人参; 小补肺汤加减药七处，除一处加味甘之粳米外，其余加减皆为本脏补泻急食之味。 4. 张仲景方中的五脏大小补泻汤 调心方 栀子豉汤 栀子豉汤为治 “发汗后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒”之热郁胸膈、心神不宁证而设。方中栀子味苦以泻心除烦; 豆豉味酸以收心宁神。 栀子大黄汤 栀子大黄汤 栀子大黄汤为治 “酒黄疸，心中懊憹，或热痛”之方。方中栀子味苦，泻心中邪热; 大黄 “以咸补之”，祛瘀止痛; 枳实、豆豉酸以收心气。 “诸邪在心，皆心胞代受”，实际上以上两方治疗的是邪扰心胞、尚未病及心之证。对于真正心病之证，如胸痹心痛，张仲景在 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提到 “阳微阴弦，即胸痹而痛”，认为胸痹心痛病机为阳虚阴寒，多为阴寒实证，需开泻心气，通阳散结。所以组方常用心之泻味苦以泻心实，再加辛甘温之药以通阳散寒止痛，而不用心之补味咸及收心气之味酸。如栝蒌薤白白酒汤 (苦苦辛)、栝蒌薤白半夏汤 (苦苦辛)，方中药味皆为苦温、辛温。 调脾方 茯苓桂枝白术甘草汤 茯苓桂枝白术甘草汤为治脾虚水停、水气上逆证之方。方中茯苓、甘草 “以甘补之”健脾益气; 桂枝 “以辛泻之”，泻水降冲气; 白术 “急食苦以燥之”，燥湿健脾。二补味、一泻味、一急食之味，与小补脾汤补泻规律一致。 五苓散 五苓散为治脾肾气虚、水饮内蓄证之方。方中猪苓、茯苓味甘补脾益气，助脾气化升津液; 桂枝味辛泻脾，温化水饮; 白术味苦燥脾，祛湿利水。二补味、一泻味、一急食之味，与小补脾汤补泻规律一致，健运脾土以化饮布津。水蓄不通则肾苦燥，用泽泻 (注: 泽泻在 《汤液经法》“二十五味诸药之精”中载为咸味) 味咸以润肾利小便，则水饮随小便去也。 吴茱萸 汤 吴茱萸汤乃治脾胃虚寒证之方。方中吴茱萸、生姜味辛泻脾散寒以温中; 人参味甘，补脾益气。二泻味、一补味，与小泻脾汤补泻规律一致，健脾益气，温中散寒。虚寒并重，故加大枣味甘，以加大补脾之力。 调肺方 牡蛎泽泻散方 此方乃治大病瘥后、水气停聚证之方。其本病在肺，如刘渡舟所云: “此证肺先受邪，治节无权而三焦不利，水道不得畅通，故而肿胀”，治当宣肺利水。方中葶苈子 (注: 葶苈子在 《汤液经法》“二十五味诸药之精”中载为咸味)、海藻，味咸泻肺中水饮; 商陆根 (注: 商陆在 《神农本草经》中载 “味辛平”)，味酸补肺，助肺气化以通调水道; 蜀漆味辛宣肺通气; 白饮味甘以泻肾利水; 栝蒌根苦以补肾滋阴，调和肾体，防肺病及肾。肺之二泻味、一补味、一急食味，加子脏肾之一补味、一泻味，与大泻肺汤补泻规律一致，以宣肺利水，行气消肿。又牡蛎、泽泻味咸以润肾，利小便通水道也，气焦得通，小便利则病愈。 葶苈大枣泻肺汤 葶苈大枣泻肺汤为治水饮停肺之方。方中葶苈子味咸以泻肺中水饮; 大枣味甘补脾防葶苈子咸寒伤脾也。 苓甘五味姜辛汤 此方为治寒饮内停之咳嗽。方中取味酸之五味子补肺敛肺; 味辛之生姜、细辛，“开腠理以通气”，温散肺中寒饮，肺之一补味、二急食之味。再据证加茯苓、甘草，健脾渗湿，杜绝生饮之源，又化饮利水，导水饮之邪从小便而去。 调肾方 肾气丸 肾气丸为治肾阳不足之方。方中干地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、桂枝、附子、山药，其药味分别为苦、苦、甘、咸、辛、辛、酸。本脏二补味、一泻味、一急食味，加子脏肝之二补味、一泻味，与 《汤液经法》大补肾汤补泻规律一致，再加肾之补味牡丹皮以加强滋阴补肾作用。 猪苓汤 猪苓汤为治水热互结下焦，伤肾阴之方。方中猪苓、茯苓， “以甘泻之”，泻肾中水热; 滑石 (注: 滑石在 《汤液经法》金石药中载为苦味药) “以苦补之”，利水滋肾阴。二泻味、一补味，与小泻肾汤补泻规律一致; 又加阿胶、泽泻，肾之一泻味、一急食之味，以养阴利水。 由上述分析可见，张仲景治疗由五脏病变引起的病证时，多运用《汤液经法》五脏大小补泻汤组方用药规律进行组方配伍及加减用药，同时又不失灵活，善根据复杂多变的临床症状进行发挥运用，凸显随证治之的辨证治疗特色。研究五脏大小补泻汤组方规律对我们理解经方组方配伍之原义，对临床组方遣药均具有重要的参考价值和指导意义。 国医大师李士懋新加升降散的理论探讨与临床应用国医大师李士懋教授认为，升降散不仅为温病之总方，更是治郁热之总方。临床运用此方的典型脉象是沉而躁数，然凡气机郁滞，需展布气机、祛其壅塞的众多情况亦可使用，且可取速效。历代医家临床运用升降散颇多，其命名、主治、剂型、用法、用量等方面都得到不断地更新和发展。“新加升降散”是国医大师李士懋教授在前人的基础上，经多年临床实践的再创新。本文将具体阐明火郁证的形成机理以及临床诊断标准、治则治法、取效征象等。国医大师李士懋教授认为升降散是治郁热之总方。临床上运用升降散的典型脉象是沉而躁数，然凡气机郁滞，需展布气机、祛其壅塞的众多情况亦可使用且可取速效。本文就升降散的发展沿革，新加升降散的创立、方义和如何在临床中灵活运用进行阐述。 升降散在中医学史上以不同的方名存在，其主治、剂型、用量、服法等方面有着多种演变。升降散的雏形是明代龚廷贤所著的《万病回春·卷二·瘟疫》所载的“内府仙方”。其主治为“肿项大头病、蛤蟆瘟病”［1］，为丸剂，有白僵蚕、全蝉蜕、广姜黄、川大黄四味药物，剂量比为2∶ 0． 25∶ 0． 25∶ 4。1623 年，明代医家张鹤腾在《伤暑全书》中，首次将其命名为“升降散”。清代的陈良佐所编《二分晰义》名曰“赔赈散”，用治瘟病。与陈良佐同时期的医家杨栗山鉴于其治疫病效佳，遂取而用之，易名“升降散”，并在《伤寒温疫条辨》书中尊之为“温病郁热内伏”十五方之总方，用治“表里三焦大热”，即温热弥漫内外之证。蒲辅周先生曾云: “治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。”［2］瞿文楼先生则准确把握病机，常以升降散少佐通阳之品以解郁开闭，疗效甚佳。师承瞿老的赵绍琴先生，擅用升降散，发挥其对人体的双向调节作用，如升压与降压，止泻与通便，醒神与安眠等，疗效确切。 李士懋老师承前启后，擅用自拟新方“新加升降散”，并充分阐明了火郁证的形成机理以及临床诊断标准、治则治法、取效征象等，使升降散在临床上得到了更广泛地运用。 “新加升降散”是李老师在前人所纳效方升降散基础上的灵活创新。升降散加栀子豉汤为老方新用，栀子豉汤源自《伤寒论》太阳、阳明病篇，临床上既用治热扰胸膈证，又用治阳明郁热证。入栀子、淡豆豉，辛开苦降，增其宣泄郁热之力。方中所重用之连翘，性味苦凉，入心经，以取其清热解毒之功，又可散结消肿，更助以调畅气机，透热外达，正如近代医家张锡纯言: “升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚。”［3］“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，有甚绵长。”［4］薄荷辛以发散，凉以清热，方中少入，取其辛凉宣散，解郁清热之功。 李老师用升降散，恒加淡豆豉10 g、栀子7 g、连翘15 g、薄荷4 g，助其清透之力，名之曰: 新加升降散。［5］加栀子、淡豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。《临证指南医案·风温》共10 案［6］，用栀子豉汤者居其半。何也? 缘上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解; 若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。所以，解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤辛开苦降，为宣泄胸膈郁热之主方。虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪; 胸中窒，乃气机窒塞不通。此时若不以辛开郁，宣畅气机，必逼热入营，出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。用连翘者，乃受张锡纯之启发。张氏曾治一初患风温的少年，仅单用连翘一两煎汤，服之彻夜微汗，翌晨病若失。取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。 李士懋先生充分考虑到六淫七情，饮食劳倦，气血痰湿，正气虚馁等因素均可影响气机的升降出入而致郁，正如清代医家何梦瑶《医碥》所言: “六淫，七情皆足以致郁。”然为何不用越鞠丸? 不用五积散? 此郁与其他的郁有什么不同? 越鞠丸源于《丹溪心法》，主治为六郁证，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁合而致病，更强调的是“郁”，尚未至里火炽盛的程度，仅法以开郁舒气，六郁便可随之而解。五积散源于《仙授理伤续断秘方》，其病机是外感风寒，内伤生冷，脾阳不运，以致寒、湿、气、血、痰积结于体内，亦未见火热内盛之证。相较之下，不难看出，升降散更强调的是郁而入里化火，治当解郁清热。 3. 1 六淫致火郁 风: 风为阳邪，轻扬开泄，多侵犯人体的上部、肌表、腰背等阳位。且风为百病之长，常携他邪合而伤人，表里阴阳不调，日久而生火郁。寒: 寒为阴邪，其性凝滞，易致气血津液运行迟缓，凝滞阻塞而不通;又性收引，侵人可使机体气机收敛，腠理闭塞，经络筋脉收缩挛急。气血、筋脉、腠理郁久而不行，里寒至极而生内火。暑: 暑为阳邪，其性炎热而升散，易伤津耗气。且暑多挟湿，盛夏气候炎热而雨旺，暑湿之邪常相伴而致病。暑热内耗，湿困气机，郁久化火。湿: 湿为阴邪，易伤阳气，阻滞气机。又性黏滞，可致病程缠绵不爽。气机黏腻不通，气血壅塞不畅，郁火丛生。燥: 燥性干涩，易伤津液。“温邪上受，首先犯肺”，肺燥津亏，阳盛阴竭，上焦通路闭塞，气机阻滞，成郁化火。火: 火热为阳邪，燔灼向上，易耗气伤津。里邪肆虐，生风动血，正气大伤，日渐成郁。 3. 2 七情致火郁 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情密切联系于脏腑、气血之中。七情损伤，脏腑气机紊乱，血行失常，阴阳失调。怒则气上而伤肝，喜则气缓而伤心，悲则气消而伤肺，思则气结而伤脾，恐则气下而伤肾，惊则气乱而伤神。任一情志未得以宣泄皆会蓄积，七情致郁，或为气不周流而郁滞，或为升降失常而逆乱。七情不舒，气机郁结，气滞而血瘀，气郁而聚湿生痰，化火伤阴。 3. 3 其他致火郁因素 饮食致火郁: 食滞不消，气机郁阻不通而致食郁。病久火热内生。气血痰湿致火郁: 机体气血不畅，痰湿阻滞，气机闭塞，泄越无门乃致火郁。正气虚馁致火郁: 如气虚，李东垣曰: “肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热。”［7］7 － 8此即“湿气郁阻生热”“阴火上冲”; 又曰:“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上。”［7］6 － 7此即“气不足而反下行”“气虚下陷”。气虚是阴火的原始病理，阴火实际是发生在气虚下陷基础上的湿阻生热或气郁生热。如血虚，血液亏虚，脏腑、经络、形体失养，周身不荣，继而表里三焦气机运行不畅，郁久化火。如阴虚，阴分亏虚，无以制阳，精亏血少，阴液大伤，脏腑组织失于濡养，“阴虚则生内热”。虚热病久而化实火，郁里不通。如阳虚，阳气虚弱，可致诸多病理产物，如瘀血、痰浊、水饮等。此病理产物郁而化热可产生发热、口渴、烦躁、疮疡等实热之象。 4. 1 诊断标准 典型的火郁脉是沉而躁数，加上一两个火郁的症状，可以诊断为火郁证。不典型的火郁证则需灵活思辨。 4. 2 治则治法 治则为“火郁发之”，如张景岳云: “如开其窗，揭其被，皆谓之发”［8］。也即赵绍琴老师所言“祛其壅塞，展布气机”。具体治法为“清透”，清为清热，透为透郁。 4. 3 取效征象 李老认为，判断郁热外透的主要标志为: 一是脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象; 二是舌由绛紫干敛转为红活而润; 三是四肢逆冷转温; 四是神识由昏转清; 五是由无汗转周身汗出。 5．1 湿瘀热伏案［9］ 王某，女，61 岁。2001 年4 月19 日初诊。刻下症: 烘热汗出，不恶寒，一日发作六七次。热涌则心慌乱，胸颈均跳，头昏背热，视物模糊，失眠，口干苦，纳差，恶心。脉沉而躁数促，舌暗苔厚。证属: 湿瘀互阻，气滞热郁。法宜: 祛湿化瘀，透达郁热。方宗:新加升降散加减。处方如下: 僵蚕10 g，蝉蜕5 g，姜黄9 g，大黄5 g，栀子12 g，淡豆豉12 g，连翘15 g，石菖蒲9 g，枳实9 g，丹参15 g。32 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。 5 月24 日二诊: 上症皆明显减轻，有热上冲、头晕、背热、心慌之感，日便三四次，稍稀。脉转滑，尚有间歇，舌仍暗，苔已净。证属: 湿已去，瘀尚存，热未清。法宜: 化瘀清热，处方如下: 丹参18 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，白芍12 g，桃仁12 g，红花12 g，蒲黄12 g，黄连10 g，夜交藤18 g。14 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。6 月7 日三诊: 诸症除，脉之间歇亦瘥。舌尚略暗，嘱原方再服10 剂。 5. 2 郁热水肿案［10］ 刘某，女，34 岁。2003 年2 月21 日初诊。上月外感后，余热未尽，郁伏于里，阻遏三焦，水道不利，面及下肢皆肿，晨起较重，伴胸闷憋气，恶心呕吐，便可。胸片、心电图均正常。尿常规正常。脉沉滑数，舌可。证属: 余热未尽，阻遏三焦。法宜: 宣透郁热。方宗: 新加升降散。处方如下: 僵蚕12 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，大黄4 g，栀子9 g，淡豆豉12 g，枳实8 g，连翘12 g，薄荷5 g。10 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。 2003 年3 月4 日二诊。肿已消，仍胸闷。脉沉滑数，舌可。上方加瓜蒌18 g，菖蒲9 g。14 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。 2003 年3 月18 日三诊。胸闷除，下肢见红色结节五六枚，按之痛。脉尚沉滑数。上方加地龙12g，海风藤18 g，海桐皮10 g，丝瓜络10 g，桃仁10 g，红花10 g。7 剂，水煎服。1 剂/d，早晚分服。 按: 该患者尿常规正常，可排除肾炎; 心电图正常，可排除心肌炎; 胸片正常，可排除肺部病变。该患脉沉滑数，当断病在里为实为热; 又上月外感后，继发面部及下肢皆肿，晨起较重，可知体内水湿留闭，余热未尽，郁伏于里，三焦枢机不利，邪无出路;湿困则晨起身重，气机升降失司，郁热闭阻则胸闷憋气，恶心呕吐。新加升降散意在宣透郁热，通达表里三焦之气机。二诊见肿已消，胸尚闷，脉沉滑数。提示水湿已除，郁热尚在，故入瓜蒌、菖蒲。三诊时胸闷除，下肢见红色结节五六枚，按之痛。提示前症已除，然余邪与瘀血互结阻滞经脉，不通则痛，入药以活血祛瘀，通经散结。 李士懋先生用新加升降散主要是取其展布气机之功效。不仅仅用于典型的火郁证，而且不论虚证实证，凡存在气机壅塞不通之时，均可用四味性薄之品升降气机，透邪外出，解除病机。 （本文作者谭东宇，河北中医学院2016级硕士研究生） |
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