移动卒中单元”中国专家共识2019

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“移动卒中单元”（mobile stroke unit）是针对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一种新的规范诊疗模式，以救护车为载体，装配小型移动CT、相关检验设备、监测设备及信息化支持系统，将AIS检查、CT诊断、溶栓治疗、监测融为一体，以挽救脑损害，赢得救治“黄金时间”。

脑卒中又称为脑血管病，分为出血性和缺血性。脑卒中是我国成年人群致死、致残的首位病因，具有发病率高、复发率高、病死率高和致残率高的特点。在美国每年有79.5万人发生脑卒中，其中死亡12.9万（死亡率16.23%）。在中国40岁以上现患和曾患脑卒中人数为1242万，估计每年新发生脑卒中约300万，死亡110万（死亡率36.67%）。AIS的救治具有极强的时间依赖性（时间窗3.0~4.5 h），时间就是大脑。有研究报告，一旦脑的大血管急性完全闭塞，闭塞时间每延长1 min，就有190万个神经元和140亿个神经突触丢失或功能损害，提示AIS救治必须争分夺秒。

静脉输注重组组织纤维蛋白酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是美国FDA推荐的唯一的AIS治疗方案，为IA级证据。近年来，中国学者开展了脑卒中防治的系列研究，取得了显著进展，制定了rt-PA静脉溶栓的中国专家共识。但是，脑卒中患者的死残率仍然居高不下，其主要原因是患者就医延迟，院前和院内处置时间过长。溶栓窗内接受治疗的比例很低，导致救治的效率低下。

美国心脏学会和美国卒中学会在2013指南的基础上，重新制定了2018急性缺血性脑卒中早期管理指南，提出头部CT平扫可为AIS患者提供足够的影像诊断信息，以评估患者是否可以进行静脉溶栓和机械取栓治疗。2013指南推荐建立入院至溶栓开始时间（door to needle，DTN）为60 min。Xian等报告，888家医院16 901例卒中发病后4.5 h内接受溶栓治疗的DTN时间中位数为56 min，59.3%的患者在60 min内接受溶栓治疗，30.4%的患者在45 min内接受溶栓治疗。多元回归分析显示有16种可能缩短DTN时间的措施，每施行一种DTN时间就能缩短1.3 min，2018指南已将45 min制定为次要DTN时间目标。

DTN时间考虑了卒中患者从入院至溶栓开始的时间，而院前时间是AIS患者能否在4.5 h内接受溶栓治疗的重要影响因素。临床多中心研究显示，AIS患者发现越早救治越及时，获益越大，其中最关键的因素之一是能及时进行头部CT扫描，明确是出血性或是缺血性卒中，为rt-PA静脉溶栓治疗提供确定性的参考依据。目前，中国的AIS的救治分为院前、急诊和住院三个阶段，患者要经历急救中心出诊（120或999）、现场急救、转运、急诊就诊、获取检验资料、临床决策、溶栓治疗等流程，耗时长，效率低。

如头部CT检查需要等患者到达医院后在放射科进行，易导致AIS诊断和治疗时间延迟。有学者研究报告，在中国发病 3 h内到达急诊科的AIS患者仅占21.5%，适合溶栓治疗者仅为12.6%，而接受溶栓治疗者仅有2.4%，患者从进入急诊科到接受溶栓治疗的间隔时间平均为116 min，可见时间成为制约AIS溶栓治疗的“瓶颈”，而CT诊断延迟是导致治疗滞后的关键因素。

“移动卒中单元”救治模式的兴起，使AIS的救治效益显著提升。将移动CT和相关的检验仪器装配在救护车上，形成集神经症状学检查、CT诊断和静脉溶栓治疗为一体的快速救治模式。2003年德国Fassbender博士首先提出了”移动卒中单元”的概念，并于2010年开始在临床应用，取得显著的临床效益。

“移动卒中单元”通常以救护车或救援直升飞机等为运载工具，装配小型移动CT、便携式血液检测仪器、影像信息支持系统，卒中医师可以在“移动卒中单元”上进行神经症状学评估、血糖及凝血指标检测和头部CT扫描，一旦确定AIS患者适合溶栓，可及时给予rt-PA静脉溶栓治疗，以赢得卒中救治的“黄金时间（60 min）”。本共识着重阐述并推广移动卒中单元的标准化建设、精细化管理及规范化应用。

一、“移动卒中单元”的建设

“移动卒中单元”的主要设备包括移动CT、血糖及凝血检验仪器、心肺复苏急救设备、生命功能监测仪器等。常用的运载工具是救护车，也可利用救援直升飞机或舰船等。

（一）神经影像设备及运载工具

1.移动CT扫描仪：移动CT是“移动卒中单元”的核心技术装备，通常以救护车为运载工具。目前可选用的移动CT主要有CereTom 8排移动CT和国产MCT-I 型16排移动CT，其性能特点分别为：（1）CereTom 8排移动整机尺寸为 1531 mm×1338 mm×729 mm（高×宽×长），主机质量为438 kg，探测器为8排，空间分辨率：7线对/cm。数据无线传输，笔记本电脑工作站，兼容 PACS系统。

该移动CT具有水平位平扫和增强扫描功能，有X射线自防护，中心辐射剂量82.52 mGy。该移动CT通过安装在主机架底座的两条橡胶履带，直接在地面上轴向转动扫描，机架底座与移动CT车轮之间为机械连接，无减振装置。使用电源为110 V/220 V交流电，50 Hz，10 A。（2）国产16排移动CT：整机尺寸为1350 mm×980 mm×1100 mm（高×宽×长），质量为270 kg。

探测器为16排，空间分辨率：9线对/cm。数据无线传输，笔记本电脑工作站，兼容PACS系统。该移动CT可以进行水平位平扫及增强、肢体骨螺旋扫描三维成像、CT脑血管造影（CT angiography，CTA）和CT脑灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）。有X射线自防护，中心辐射剂量为36.27 mGy。16排移动CT在龙门架与主机架底座之间安装了两条直线精密机械导轨，龙门架在直线导轨上轴向平行滑动扫描。在机架底座与移动CT四个车轮之间安装有减振器，防止救护车在运输过程中因颠簸、冲击造成CT机损坏。使用电源为220 V交流电，50 Hz，10 A。

2.移动CT车载固定及信息化：（1）8排移动CT固定：该扫描仪的整机体积和质量偏大，依赖其底座的两条橡胶履带直接在地面轴向转动扫描，载荷较大，运载工具为加长的方舱型或卡车型救护车（挂黄牌），整车长度≥7000 mm，总质量>4500 kg，车辆改装技术复杂，工程量大，费用昂贵，CT扫描仪被永久性固定在救护车上，卸载不便，应用范围有限，使用效率低。

（2）16排移动 CT固定：该扫描仪的整机体积和质量小，通过直线机械导轨轴向平行滑动扫描，需要的工作空间和载荷小。运载工具为常规的中型救护车（挂蓝牌），整车长度<6000 mm，总质量≤4500 kg。车辆改装技术简便、工程量小，成本低。利用四个“马蹄形”固定座将扫描仪的四个车轮套住，插上“门栓”即可锁定移动CT，打开门栓即可拆卸扫描仪，装卸方便，应用范围广，使用效率高。

3.“移动卒中单元”信息化支持系统：两种类型的“移动卒中单元”均利用4G或5G移动无线网络系统，16排移动CT可以连接北斗通信系统。将移动CT扫描数据无线传输到手提电脑，并与高级卒中中心或卒中专家手机终端网络连接，实时获得卒中专家团队的技术支持和指导。

推荐意见：（1）推荐选用16排移动CT，该扫描仪体积和质量小，辐射剂量低、扫描功耗小，工作空间小（1.2 m2），固定及拆卸灵便，成本低，使用效率高。（2）选用中型救护车（蓝牌车），后车箱内壁四周用2 mm铅板进行X 射线防护。该型救护车适宜于中国广大城乡道路状况，满足不同环境下的脑卒中移动医疗急救。（3）运用4G或5G移动互联网技术，使脑卒中的院前、急诊、住院的全过程形成一条完整的“救治链”。

（二）必备检验及监护设备

1.检验设备：（1）便携式血糖检测仪。可在救护车上实施血糖监测，排除因低血糖引起的意识障碍等类似卒中表现的患者；伴有高血糖的AIS患者，静脉溶栓与降血糖处理可以同步进行，以免延误溶栓治疗最佳时机。（2）便携式血凝仪：配置性能稳定的凝血分析仪检测凝血酶原时间、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原、部分活化凝血活酶时间等指标。凝血试验用于筛查脑卒中患者中伴有凝血功能异常者，保障患者溶栓用药安全。

2.其他急救设备：气管插管器、便携式呼吸机、除颤仪、多功能生理监测仪、吸氧装置，以及锥颅包、环甲膜穿刺置管套装、静脉切开包、清创缝合包等急救设备及器材。

推荐意见：（1）推荐选用便携式血糖仪，及时了解血糖变化，排除因低血糖引起的意识障碍、抽搐等非脑卒中疾病，伴有高血糖的AIS患者，静脉溶栓与降血糖处理可以同步进行，以免延误溶栓治疗最佳时机；（2）配置性能稳定的便携式血凝分析仪；（3）配备其他必备急救设备、器材及药品。

（三）“移动卒中单元”人员配备

“移动卒中单元”人员配备：（1）高年资卒中住院医师或主治医师1名，承担“移动卒中单元”AIS诊断与鉴别诊断、CT影像分析及溶栓治疗任务，熟练掌握心、肺、脑复苏急救技术。（2）高年资护师（士）1名，担负“移动卒中单元”AIS急救护理技术，协助医师完成卒中各项检查、诊断及溶栓治疗任务。（3）CT技师1名，担负“移动卒中单元”移动CT头部扫描任务。

推荐意见：（1）要求“移动卒中单元”的医护人员至少熟练掌握1种以上的卒中评估量表，如辛辛那提卒中量表、洛杉矶院前卒中量表或面臂语言试验；（2）熟练掌握移动CT操作技术和CT扫描结果评定方法；（3）掌握卒中诊断标准与治疗规范；（4）熟练掌握心、肺、脑复苏急救技术。

二、“移动卒中单元”管理

1.移动CT使用管理：（1）CT检查室（救护车后箱）按照设备要求提供适宜工作的温度25 ℃±2 ℃。（2）依照操作步骤开机，预热X线管，处于扫描待机状态。（3）建议确保手提电脑有足够的存储空间，需要确保数据传输通畅。（4）定期做好CT设备的预防性维护（设备状态维护）。（5）特殊病例需要做增强检查时，需要配备高压注射器及对比造影剂等。

推荐意见：定期检查维护移动CT及“移动卒中单元”的各种急救设备处于待工状态。

2.受检者准备：（1）去除受检者头颈部的金属饰品或可能影响X线穿透力的物品。（2）嘱咐受检者在扫描过程中保持体位不动，以免头部移动产生伪影，并要求闭眼、避免吞咽、咳嗽等动作。（3）不配合的受检者（如意识障碍、躁动不安者），在CT扫描前给予适当镇静处理。（4）如需要增强扫描，患者必须先做碘过敏试验。（5）预先告知患者和（或）患者家属，并在造影剂使用知情同意书上签字。

推荐意见：（1）医护人员熟练掌握受检者的各项CT检查准备工作；（2）熟练掌握碘过敏试验方法和碘过敏急救技术；（3）确认造影剂使用知情同意书已签字。

3.操作者准备：（1）根据受检者的疾病诊断需要设置个性化的扫描流程与参数。（2）熟练掌握CT机的性能和操作程序。（3）落实“移动卒中单元”“查对”制度。（4）向受检者做好解释工作，消除其顾虑和紧张情绪，检查时取得患者配合。（5）能够及时发现检查过程中受检者的异常情况，熟练掌握气管插管（切开）、心肺复苏术等急救技术。

推荐意见：（1）医护人员需熟练掌握CT检查操作技能及扫描结果判定；（2）熟练掌握静脉溶栓操作技术；（3）熟练掌握气管插管、环甲膜穿刺置管及心肺脑复苏技术。

三、“移动卒中单元”应用

（一）适应证

脑卒中（缺血性、出血性）急救，急性颅脑创伤、意识障碍性脑病急救。

（二）检查技术

1.常规平扫：取仰卧位，头部置于碳纤维头托内，头部正中矢状面与正中定位线重合，使头部位于扫描野的中心，眼外眦-外耳道口连线垂直于检查床。常规以听眦线或听眶线为扫描基线，扫描范围从颅底至颅顶。16排移动扫描参数：管电压120 kV，管电流8 mA，探测器组合16.0 mm×1.1 mm，进行逐层扫描，层厚2.2~4.4 mm，层间距2.2~4.4 mm。

2.增强扫描：扫描参数与平扫相同。采用高压注射器经静脉团注对比剂，观察动脉瘤、动静脉畸形等血管病变时，流率为3.0~4.0 mL/s，用量为50~70 mL。根据病变的性质设置头部增强的延迟扫描时间，血管性病变延迟25 s，其他病变50~55 s。

3.颅脑CTA：采用1排移动CT螺旋增强扫描方式，包括容积重建和最大密度投影模式。采用对比剂碘克沙醇注射液，用高压注射器肘静脉团注，流率为4.0~5.0 mL/s，注射后延迟24 s扫描。

4.颅脑CTPI：选择国产16排移动CT对患者平扫并行CTPI检查，平扫层厚设4.4 mm。以感兴趣区层面为中心，进行CTPI检查。参数：管电压120 kV，管电流8 mA，层厚1.1 mm，层间距1.1 mm。旋转速度为1 s/rot，扫描时间：50~60 s。经肘静脉高压注射非离子型造影剂碘比醇注射液剂量100 mL，注射速度2.3 mL/s。检测病侧感兴趣区和健侧相对应区域脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、对比剂平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）。将扫描获得的CTPI图像传输到后处理工作站，采用思创医学图像处理软件 Anythink CT16，以去卷积法分别测算CBF、CBV、MTT、TTP值。

（三）脑卒中CT结果判定

1.CT平扫：CT平扫用于甄别是出血性或缺血性卒中。急性出血性卒中CT影像多表现为高密度血肿影或/和脑室、脑池出血征象。AIS患者在发病6 h内见不到脑组织低密度改变。结合病史和体征确定为AIS的患者，符合溶栓者应及时给予溶栓处理。一旦时间过长出现低密度改变，提示脑梗死发生或合并缺血性脑水肿，此类患者不适合溶栓治疗。

2.CT增强扫描：急性脑卒中患者CT增强扫描应用价值不大。CT增强扫描主要用于检查动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤等血管病变引起的脑出血，以显示血管病变的部位和结构征象。

3.CTA成像：为非创伤性血管成像技术，CTA检查通过对比剂可清晰地显示脑内血管及其异常改变，对创伤性血管破裂出血、高血压血管破裂出血、动脉瘤破裂出血及闭塞性脑血管病变等疾病提供可靠的诊断依据。

4.CTPI图像：CTPI成像是脑血流动力学的功能性检测新技术。通常情况下，CBF、CBV轻度下降提示脑灌注不足或为梗死前期。而CBF降低或CBF与CBV 同时下降，提示为梗死前Ⅱ期，临床上应积极干预治疗，以减轻缺血性脑损害。若在脑梗死的CTPI图上，显示梗死核心区CBF、CBV均明显下降，而其周围CBF降低或TPP、MTT增高的区域范围大于梗死区，此被视为存在缺血半暗带，需要及时处置以免缺血半暗带发展为缺血性坏死。CBV出现下降或CBF及CBV均降低，表明脑灌注不足加剧，预示缺血梗死风险增大。因此，CTPI检测的意义不仅用于确定脑梗死灶及缺血半暗带，更重要的用于预判脑灌注不足的存在，以及向脑梗死发展的趋势，为及早干预提供重要参考。

（四）“移动卒中单元”的应用

“移动卒中单元”开创了AIS救治的新模式。利用在“移动卒中单元”上配备的移动CT、检验设备、监测仪器，以及远程移动会诊系统，将卒中的体征检查、CT诊断、溶栓、监测融为一体，改变了卒中的传统治疗流程，将CT诊断和溶栓治疗从院内前移到院前（卒中发生现场），并利用远程会诊实时指导卒中的处置，以赢得卒中溶栓治疗60 min“黄金时间”。

1.国外“移动卒中单元”应用：德国柏林的Webber教授团队设计了一个类似的卒中急救移动单元（stroke emergency mobile unit，STEMO），与德国消防队合作，在接到患者求救电话后，STEMO系统即可一起行动。研究者在2010年进行了为期3个月的PHANTOM-S研究，证明“移动卒中单元”在AIS 的应用是确实可靠的，不会对工作人员和患者的身体健康产生危害，也不会增加患者静脉溶栓的出血率。采用“移动卒中单元”后，AIS的响应时间（接到警报到治疗）从传统的75 min降低到平均35 min，大约有53%的患者在60 min内接受了治疗，这个比例远远高于常规救治。

德国的Ebinger等评估了在“黄金时间”进行静脉溶栓治疗的效果，发现采用“移动卒中单元”系统可以将60 min内进行静脉溶栓的比率提高6倍，而且治疗后7 d和90 d的患者死亡率不会增加，显著提高了治愈出院的百分比。PHANTOM-S研究表明基于车载“移动卒中单元”的静脉溶栓可以减少从120呼救到卒中处理的时间，不增加溶栓后出血、水肿等并发症的发生，让更多的患者在黄金时间内接受治疗，改善患者的预后。

2015年美国克利夫兰成立“移动卒中单元”，分析了100例接受“移动卒中单元”治疗的患者，结果显示“移动卒中单元”可以显著缩短就诊至CT扫描的时间，提高AIS出现症状后黄金时间内的rt-PA静脉溶栓率，改善患者的预后。

2.中国“移动卒中单元”应用：在中国采用常规的卒中诊疗模式，AIS患者到达医院的时间大多数超过了治疗时间窗（3.0~4.5 h），获得rt-PA静脉溶栓的比例很低。有研究报道，以中国7个城市31家医疗中心（80%为三甲医院）为对象，进行了一项为期50 d的横断面前瞻性研究，结果显示约80%的AIS患者无法在发病3 h内到达医院。据中国国家卒中登记资料显示，中国132个城市自2007年9月至2008年8月因AIS入院的14 702例患者中，只有181例进行rt-PA 静脉溶栓治疗，溶栓率仅为1.63%。

中国脑卒中医疗质量评估协作组调查了4783例AIS患者，结果显示在发病3 h内到达医院的1091例（21.3%）患者中，仅有91例（1.9%）接受了rt-PA静脉溶栓治疗。可见现有的常规卒中诊疗模式很难满足患者溶栓的“黄金时间”要求。

2017年5月一项研究报道，通过与基层乡镇卫生院合作，利用“移动卒中单元”对社区脑卒中患者进行随诊与治疗效果评估，在140 min内连续进行了35例陈旧性脑卒中患者头部CT扫描，清晰地显示了卒中坏死灶的部位及其大小，评估结果显示卒中发生后接受溶栓治疗时间越短，软化坏死灶越小，疗效越好。

2017年3月至2018年10月，一组多中心研究报道，利用16排移动CT进行床旁头部扫描1604例，其中“移动卒中单元”出车急救AIS、脑出血及重症脑病患者389例，从接到120中心出车电话，到现场完成移动CT头部扫描，耗时最短的仅15 min，最长53 min，平均30 min，而过去常规救治流程，从卒中发生到完成CT扫描的时间超过3 h以上。“移动卒中单元”的运用显著缩短了AIS发生至CT扫描和溶栓治疗的等候时间，提高了救治效率。

3.急性脑卒中的神经修复治疗：无论是出血性、缺血性脑卒中，或急性脑梗死血管再通后，可能发生缺血、缺血-再灌注损伤，受损区域的神经元易发生代谢障碍及细胞脂质过氧化损伤，引起细胞肿胀、坏死等一系列的病理改变，早期给予神经生长因子类药物治疗，可以抑制毒性氨基酸的释放和钙离子超载，减少超氧自由基的释放，减轻细胞程序性死亡（凋亡），维持神经元存活，促进神经轴突再生。对于急性脑卒中的患者，建议选用起效快、半衰期长的神经生长因子制剂。

随着“移动卒中单元”救治模式的快速发展，卒中的精准诊断与溶栓技术的不断完善与提高，将使更多的卒中患者在60 min的“黄金时间”内获得及时有效治疗，显著降低脑卒中的死亡率、致残率，提升救治有效率。“移动卒中单元”中国专家共识的制定，将有助于“移动卒中单元”的标准化建设和规范化管理，促进其在临床的推广应用。