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脑出血治疗的“前世今生” 脑出血的治疗曾受到古希腊希波克拉底“四行学说-Four Humors”的影响，为纠正四行体液，放血、促泻和催吐成为千年来的治疗手段。二十世纪加拿大神内William Osler仍认为希波克拉底错误的放血疗法似乎对脑出血有间接缓解作用，因为放血可能会降低血压。 【此处为视频部分，可在我的视频内进行观看分享学习】 英国神外先驱William Macewen 1883年在历史上第一次成功做了脑出血后开颅血肿清除术以降低颅内压。随后多人反复重复并改良了脑血肿清除术，但临床效果仍不确定。于是人们逐渐放弃了研究脑出血。 “直到2000年之前，脑缺血的研究成为人们关注的焦点，而脑出血研究被打入冷宫。现今进行的各种脑出血会议正是为了纠正这一概念偏差。” 点击图片可放大查看大图 研究表明，卒中对全球神经系统疾病残疾调整寿命影响最大，约占2016年的42.2%。在中国，脑出血（ICH）年发病率为（27.1-77.1）/10万，占所有卒中的17%-54%，高于西方发达国家。 ICH的预后远差于急性缺血性卒中（AIS）。ICH一个月内死亡率约为40%，是AIS的4倍，远期预后同样不理想，其1年生存率仅为46%，75%的患者死亡或重度残疾。 点击图片可放大查看大图 在过去10年里，ICH的发病率随着人口老龄化的进程逐渐上升，由于发病后尚无能显著改善预后的措施，死亡率居高不下。 巴基斯坦裔美国神内Adnan Qureshi总结了二十一世纪的脑出血现状。脑出血发病率未变，其中因抗凝治疗而“凝血障碍-Coagulopathy”造成的脑出血增加，住院病人死亡率有所下降，但中、重度残疾率上升。 影响脑出血预后的因素 宋海庆教授认为，脑出血的一些根本问题尚未解释清楚，导致临床医生在治疗时认为该怎么做就先这样做。 实际上，脑出血后血肿增长具有普遍性，血肿增长是脑出血患者死、残风险因素。 荟萃分析表明：72.9%的患者表现为不同程度血肿增长 点击图片可放大查看大图 INTERACTI研究表明：血肿增加1ml，脑出血患者死亡或致残风险增加5%；血肿增加5ml，死亡或致残更有临床意义。 24小时血肿体积绝对和相对增加对90天临床结果（死或惨、死和残）的影响 点击图片可放大查看大图 超过24小时血肿体积和相对增加对90天死亡或残疾（修订Rankin评分）的影响 点击图片可放大查看大图 “脑出血不是一次成型的，不是所有的增长都会引起症状变化。”宋海庆教授指出，影响脑出血治疗的主要因素有初始血肿体积、脑室扩大、神经功能缺失、幕下位置、年龄、凝血和血肿增长，其中血肿增长是主要治疗关注焦点，因为它是多数脑出血患者唯一可以处理的因素。 血肿扩大影像征象 影像学方面，国际上承认的血肿扩大预测因素为点状征（Spot Sign）是CTA/CT增强上的一种征象，表现为CTA原始图像血肿里小的增强点。 李琦岛征（Island Sign）是重庆医科大学李琦教授及其团队在2017年发现CT平扫预测早期血肿扩大的一种征象。 点击图片可放大查看大图 其影像学表现为CT显示血肿周围存在≥3个分散的圆形或椭圆形小血肿（岛征，形状似分离的小岛），这些小血肿全部与主要血肿分离；或存在≥4个小血肿，部分或全部与主要血肿相连。 应用点状征、漩涡征、黑洞征、混杂征和李琦岛征等影像学特有的征象来预测患者血肿扩大的发生情况，可望为提高脑出血的治疗效果不断提供有效的帮助。 脑出血药物治疗新进展 点击图片可放大查看大图 该研究为国际、多中心、随机、安慰剂对照的临床试验，共12个国家124家医院参与。 纳入的患者为发病8h内的成人脑出血患者，主要排除标准包括：继发性脑出血，如抗凝、溶栓、创伤或已知结构异常者。 纳入的患者随机按照1:1的比例静脉给予1g氨甲环酸推注，随后8h输注1g氨甲环酸，或模拟安慰剂；主要终点为90天功能状态（改良Rankin量表评分）。 点击图片可放大查看大图 点击图片可放大查看大图 输注氨甲环酸和安慰剂组脑出血患者的90天功能状态没有显著性差异，尽管氨甲环酸降低了血肿扩大、早期死亡和严重不良事件。 没有安全问题。 需要进一步临床试验。 脑出血入院及预后的“周末效应” 如果有经验的医生周末都不在医院，而是在各地开会，那么会不会对脑出血患者预后造成影响？ 来看一组研究数据： Background：周末入院与不同疾病患者的预后相关。 Objective：评估脑出血（ICH）患者的周末效果。 Study design：对ICH患者进行回顾性分析。周末入院时间定义为从周五下午6点01分到周一上午7点59分的时间段；ICH评分用于评估入院时的严重程度。 Results：在2008年至2009年的研究显示，纳入313例ICH患者，其中30%（95/313）在周末入院。ICH患者在工作日和周末均等分布（P=0.7123）；ICH患者的住院死亡率（P=0.315）和功能预后（P=0.128）在统计学上无显著差异，然而，ICH评分与死亡率之间存在显著相关性（OR=6.189，95% CI：4.323-10.757；P=0.009）。 点击图片可放大查看大图 研究结果表明，与工作日入院的ICH患者相比，周末入院患者短期死亡率的增加及功能预后差异无显著相关性。 脑出血临床研究重点 宋海庆教授表示，脑出血就像天花板和地板，我们被框在中间，难以突围，未来更需要基础研究和临床研究紧密结合。“如果道理上能讲清楚，我们结合实践去验证，这是非常合理的过程。”他认为，脑出血的临床研究重点主要表现为： 1）基础研究与临床研究脱节 2）急性期：抑制或控制出血 3）使血肿的占位效应最小化、减少对血管的毒性作用、降解产物 4）处理ICH的主要及次要效应：如脑水肿形成、颅内高压、脑疝、脑积水 5）功能锻炼及恢复 脑出血的未来研究 “脑出血的治疗仍处在困境之中，目前我们还在不断地探索，沿着这路去往下走，就会发现新亮点。”宋海庆教授说，我们要回到脑出血的基本病理生理变化，阻止健康和正常的脑细胞的死亡，这样才有可能让病人在度过急性期以后，还能有比较好的功能恢复。他认为，未来脑出血的研究要注意以下几个方面： 1）抑制血肿扩张 2）排出血肿 3）加快血肿吸收 4）抑制血肿产生的神经毒性 5）抑制细胞对神经毒性物质的摄取 6）阻止诱导细胞死亡
点击图片可放大查看大图 宋海庆 首都医科大学宣武医院神经内科副主任，神经病学博士，主任医师。中国医师协会神经内科分会第四届委员会委员、中国医师协会神经内科医师分会第四届委员会脑血管疾病专业委员会委员、北京市脑卒中质量控制与改进中心副主任、互联网医疗诊治技术国家工程实验室副主任、中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会副主任委员、中华医学会神经病学分会康复学组委员、《Journal of Cerebrovascular Disease》编委。主要从事脑血管病和认知障碍的机制、干预及流行病学研究，同时关注信息化手段在医学领域的应用；发现A2M启动子区基因多态性与AD的关系与遗传机制；奠定了基于基因型选择AD高危人群进行观察研究的理论基础；主持/参与3项国家级、1项省部级科研项目、发表学术论文40余篇，SCI收录文章20余篇获省部级奖励1项。 |
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