脑干出血的管理

术语

流行病学特征 - 发病率，危险因素和死亡率

在发达国家，卒中仍然是死亡和发病率的主要原因之一。自发性脑出血是所有中风中高达19.6%的潜在原因。6%到10%的自发性ICHs位于脑干。ICH的风险随着年龄的增长而不断增加。然而，脑干出血发生在较年轻的患者群体中，发病率最高的患者年龄在40岁至60岁之间。原发性脑干出血最常见的原因是高血压。以前的研究已经注意到ICHs在可卡因使用者中有较高的分布，但这一危险因素与脑干本地化之间的关系没有得到重视(图1给出了一个说明性案例)。

血管畸形，主要是海绵状瘤和动静脉畸形(AVMs)，可能是脑干出血的继发性原因。脑干出血是自发性ICHs中死亡率最高的。既往报告的死亡率在47%到80%之间。

图1：一名37岁的女性患者在酒精和毒品(可卡因)滥用后昏倒。双侧被盖出血，右侧更明显，脑室轻度扩张。患者初发GCS (Glasgow Coma Scale) 6分，无瞳孔异常，在ED行气管插管。该患者是一名既往高血压病史合并可卡因使用者。在第+4天，因球麻痹气管拔管失败。因此，+6行气管切开术。拔管后，GCS15分，临床症状为水平性凝视、四肢痉挛、左侧敏感度降低和左侧面瘫。出院至神经康复中心。A.首次CT扫描显示矢状位和轴向位。B.首次MRI(左侧为轴位FLAIR，右侧为矢状位T2)。箭头（→）表示出血。1为小脑，2为中脑，3为脑桥，4为延髓。C.显示5个月的MRI随访(轴位FLAIR)脑干出血引起的肥厚性橄榄核变性(双箭头)。下橄榄核是齿状核 - 红核- 下橄榄核环路一部分 - 被称为Guillain-Mollaret三角 - 连接脑干和小脑深部核团。这个三角形的肥大性橄榄核变性可能会导致脊髓运动活动和肌阵挛的调节问题。

临床表现

脑干出血是一种突发的急性神经系统疾病。它与早期原发性昏迷、运动障碍(如四肢瘫痪、偏瘫或伸肌姿势)、呼吸障碍、体温过高和瞳孔异常(如针尖样瞳孔、瞳孔不等大)有关，这些都是由基底部或被盖层受损引起的。在计算机断层扫描(CT)和后核磁共振成像(MRI)时代，即使是很小的出血也能被识别出来，从而可能出现更广泛的症状。然而，与桥脑梗死相反，桥脑出血很少恢复到最初的症状，反映出存在颅神经及核团的渐进性损害。以往的回顾性研究强调，严重的初始神经功能障碍，尤其是早期昏迷、机械通气和脑积水与预后不良有关。瞳孔异常与预后无显著相关性。因海绵状瘤或动静脉畸形而继发性脑干出血的患者，其初期症状较轻，预后较好。这些继发性出血与原发性出血具有不同的病理生理学，因为它们的扩张大于破坏。因此，我们将它们排除在本审查之外。

放射学参数及其对预后的影响

脑干出血是一种医学急症，因此必须迅速获得诊断。MRI在鉴别出血时间和诊断老年ICHs方面已被证明比CT成像更准确。对于急性ICHs，它们提供了相同程度的准确性。由于它的快速可用性，CT扫描仍然是评估脑干出血的首选成像方式。此外，呼吸功能不稳定的迫患者是MRI检查的一个挑战:MRI对他们来说是危险的，因为它的持续时间长，与患者的接触受限。因此，以往的研究试图根据影像学CT结果预测预后。然而，MRI可以作为后续随访工具，不仅有助于预测，而且可用于识别病变的精确延伸，以及脑干出血的长期影响，例如， 橄榄变性（见图1）。

脑干出血已被提出了不同类型的分类，主要是基于精确定位和解剖学的轴向CT特征。一些分类包括被盖部分(中脑)，而另一些只集中于脑桥出血(图2)。在1992年对62例病例的研究中，Chung等人将脑干血肿分为四种类型：(1)巨大型，其定义为双侧扩张至脑桥基底部和被盖层;(2)双侧被盖层类型，仅占双侧被盖层；(3)基底-被盖型，定位于脑桥基底部与两侧被盖体交界处;(4)单侧小被盖型，指仅位于单侧被盖的血肿。这些类型的存活率分别为7.1%、14.3%、26.1%和94.1%。其他组(Rabinstein et al.和Balci et al.)试图将这一分类简化为三种类型，将基底-被盖型和双侧被盖体类型合并在一组中。然而，Fong等人1999年的一项研究。 39例患者双侧被盖型存活率为30.8％，基底-被盖型存活率为100％。 这表明将两个位置组合在一起可能是不合理的。总的来说，以前的研究一致认为基底-被盖型和单侧小被盖出血与预后较好有关，而几乎所有的大出血和大多数双侧被盖出血病例预后较差。

图2 中脑、脑桥和延髓都属于我们称之为脑干的功能单元。它位于颅后窝，腹面位于斜坡上。脑干是一个非常致密的区域，充满了脑神经核和网状结构的神经元。因此，脑干的损伤往往危及生命。即使是很小的病变也能破坏心脏和呼吸中枢，切断脑运动区，或破坏意识、知觉和认知的高级中枢。被盖层(拉丁文，意为覆盖)是位于脑室系统(第四脑室)和脑干基底结构之间区域的解剖学名称。它包含网状结构的吻端。

Russell等人提出了一种不同的方法。他们将脑干血肿分为三种类型:中央型、背外侧被盖型和被盖基底型。由高血压引起的大血肿通常占据中央脑桥，由于网状系统的累及，导致一个快速、致命的临床过程。部分桥脑血肿主要发生于隐匿性血管畸形破裂，局限于桥脑外侧，保留了网状系统。这些可能是背外侧被盖或被盖基底。

在2012年对19例脑桥出血患者的研究中，Nishizaki等人将Russel等人与Chung等人的分类进行了一些修改。结果分类为巨大、被盖基底、横卵圆形和小的单侧型。Nishizaki等人将横椭圆形血肿定义为累及双侧基底、被盖层或基底-被盖层交界处的椭圆形血肿。这种类型与Chung s分类中的一种类型相似，即基底与被盖层之间的基底-被盖层连接是双侧累及的。Nishizaki等人发现横卵圆形或小的单侧血肿的死亡率为25%，而大的或被门基底动脉血肿的死亡率为65%。

Wessels等回顾了2004年连续29例原发性桥脑出血(PPHs)患者的临床资料，并将PPHs分为三种新型，但未提及单侧或双侧:(1)背侧、(2)腹侧和(3)巨大型。使用这一分类的研究报告，腹侧或大血肿与高死亡率有关，而背侧血肿有较好的预后。Jang等人进行了一项涉及281名患者的结果研究，并使用了wessel分类研究发现，30天的死亡率分别为66.9%、24.7%和1.5%。本研究还调查了90天的功能恢复情况，发现大PPHs、腹侧PPHs和背侧PPHs的功能恢复率分别为3.8%、14.8%和14.9%。

在Dziewas等人对39例连续性脑桥出血患者的另一项研究中，根据Kase和Caplan将脑桥出血分为三种亚型(1)靠近中央的PH，(2)单侧基底被盖层PH，(3)单侧被盖层PH。ziewas等报道，靠近中央的PH与死亡结局相关，而单侧被盖层PH与良好预后相关。

尽管在解剖学分类系统中存在所有这些变化，文献同意以下几点：血肿大小（通常，预测结果范围在4到5毫升之间或跨轴直径为20和27毫米的阈值）和急性脑积水的放射学征象与不良结果相关。所有脑干出血的研究在过去的二十年中表明,单边被盖的出血结局良好,而双边基底部和被盖出血,包括前部分(所谓的巨大)结果最差(图3)。所有患者放射性的发现在这两个极端之间,基于CT生存结果很难预测。

图3 A-D显示脑干桥的轴向视图。A.显示“脑桥基底部出血，B。“大量”出血，C。“双侧被盖”出血和D.“单侧被盖”出血。 根据我们的文献综述，“大量”脑干出血预后最差、“单侧被盖”的出血预后最佳。

神经电生理学

确定良好的预测参数对该患者组的功能恢复的重要性是显而易见的，在该患者组中，幸存者通常被描述为处于严重残疾状态。成像参数不能传达任何关于皮质脊髓束和躯体感觉通路功能完整性的实时信息。神经监测被广泛认为是预测卒中后功能恢复的客观工具。关于神经监测用于预测患者的预后和指导治疗决策的文献很少.

脑电图(EEG)在脑干监测中的作用一直备受争议。已有研究表明，脑干的刺激(如网状结构)会引起脑电图的变化。然而，将脑电图作为脑干监测的一部分，尤其是在脑干死亡诊断中，据称对患者家属来说，脑电图比指导临床决策更可靠，原因很明显，从头皮记录脑电图很难测试脑干功能（图4给出了一个说明性案例）。

图4 一名47岁男性患者入院时GSC评分最初为3。CT诊断显示大量脑干出血。电生理表现为高度异常(SEP、AEP、EEG)。患者在第+4天拔管，接受姑息治疗。a .初始CT扫描矢状面和B.初始CT扫描的轴向面。*表示出血，→表示脑室扩张可能引起脑积水。

电生理检查如躯体感觉诱发电位(SSEPs)、脑干听觉诱发电位(BAEPs)和运动诱发电位(肢体肌肉中的MEPs和颅神经神经支配肌肉中的皮质骨髓MEPs（CoMEPs)可用于监测通过脑干的运动通路的功能完整性。在引入MEPs之前，BAEPs和SSEPs是脑干内外手术干预中仅有的两种标准工具。然而，仅用这两种神经监测模式(BAEPs和SSEPs)就只能监测大约20%的脑干。为了获得通过脑干(皮质脊髓束，CST)的运动通路功能完整性的实时信息，采用了经颅电刺激(TES)。多脉冲TES允许在全身麻醉下记录MEP。MEP反应优先记录在手和脚的远端肌肉。CoMEPs,测试应用于电动机带(M1)颅运动神经,并CoMEPs记录在适当的肌肉,即由颅运动神经支配这些(图5)。Seong等人表明,结合使用SSEPs和议员Neurocritical病房是一个可靠的和有用的工具,预测脑干出血患者的功能恢复。此外，Seong等人认为MEPs和SSEPs的结合是比CT测量横径或体积更有力的工具。在他们的研究中，14例原发性桥脑出血患者根据修改后的Rankin评分(mRS)分为好结果组和差结果组。当MEP和SEP评分之和(EP和)时，mRS和功能活动室评分最高。

图5 脑干包含颅神经III-XII的细胞核，因此负责头部和颈部的感觉，运动和自主神经支配。 迷走神经也起源于脑干，并产生其他自主神经纤维(不限于头部和颈部)。网状结构的一些核是调节心脏和呼吸活动的重要中心。 其他对于脑唤醒和意识维持至关重要，或者高度参与肌肉张力，姿势和反射活动的调节。A.显示脑干，颅神经III-XII和网状结构的矢状图。 B.显示了脑干的腹侧视图（右侧）。

治疗

保守治疗

脑干ICH的院前和急诊科管理包括密切监测生命体征、确保气道安全、提供心血管支持和纠正潜在的凝血异常。避免高血糖和低血糖。2015年，Hemphill等人提出新的管理建议，即发烧的治疗，并被AHA / ASA自发性脑出血管理指南推荐。 这是因为发烧的持续时间与预后不良和血肿扩大有关。近年来，脑出血患者的血压(BP)管理问题得到了广泛的讨论。目前的AHA / ASA指南主要受INTERACT2研究的影响，表明早期将血压强度降至140 mm Hg是安全的，对于格拉斯哥昏迷评分（GCS）> 5和的患者将收缩压控制在150-220 mm Hg的患者可能是合理的。然而，ATACH-2, 2017年的一项荟萃分析，包括5项研究和4360名患者，随后证实，强化、急性降压是安全的，但发现它对死亡率或功能结果方面没有影响。

目前缺乏明确的脑干血肿管理建议，何时考虑终止治疗，因为预后不良。这些决定可能是相当具有挑战性的，因为脑干出血患者往往比其他脑出血患者更年轻。根据我们的经验，这一决策不仅需要对患者的伴随疾病、放射学发现、最初的神经症状和治疗后的病程进行仔细的概述，而且还需要患者的假定意愿和(最常见的)文化因素(图6给出了一个例子)。

图6 一位66岁患有唐氏综合症的女性患者，GCS评分波动在7 ~ 10之间，单侧被盖脑干出血。神经系统状态查体瞳孔无异常，左巴宾斯基征阳性。由于神经功能恶化，患者入院后立即气管插管转入神经外科ICU。放射学检查未发现出血源(如血管畸形)。病人既往高血压病史。随访第+1天CT示血肿扩大5mm，第四脑室逐渐受压，脑室间隙增大。同一天进行了脑室外引流(EVD)手术。第5天BAEPs及脑电图均无病理改变。EVD取出后，患者的神经功能再次恶化。根据放射学的发现，vp分流术需要长期使用。从病人长期严重残疾的角度出发，并考虑到病人的假定意愿，家属选择了在第+18天开始的姑息治疗。病人于第+19天死亡。A.显示了初始CT扫描的矢状视图和轴向视图。 B显示初始MRI扫描和出血程度（FLAIR左侧和SWI右侧）。 箭头（→）表示出血。

外科理念

脑出血患者的血肿清除等神经外科干预措施仍存在争议，因为随机临床研究未能证明手术治疗的明显益处。从概念上讲，血肿的清除不仅是为了降低肿块效应和颅内压(ICP)，而且是为了清除出血产物，而出血产物会引起脑实质的炎症和退化。脑干对这些细胞毒性作用特别敏感。

在由脑海绵状血管瘤引起的继发性脑干出血中，如果有手术指证，建议在让患者稳定2周后手术治疗。然而，对于后颅窝原发性血肿，AHA / ASA指南建议考虑手术清除小脑出血，而不是脑干出血。 该指南甚至明确建议不要进行脑干血肿的手术清除。

正在进行的临床试验计划提供关于raniectomy (SWITCH)和微创入路(MISTIE III和MISTICH)的新数据，用于外科ICH管理。然而，毫不意外，幕下脑出血被排除在所有这些研究之外。1984年，De Pian等人收集了来自22个意大利中心的50例脑干血肿病例，并表明对慢性病例进行外科手术清除有一定价值。两个日本小组(Takahama et al.和Hara et al.)提出了立体定向抽吸术。他们发现，与保守治疗的血肿患者相比，接受手术治疗的患者有较好的功能结果。

脑干血肿更常见的手术方法是脑室外引流术(EVD)。在临床和影像学表现为脑积水的病例中可以使用EVD。这通常是当出血扩展到脑室系统的情况。然而，如上所述，脑积水一直与脑干出血的不良结局有关，因此有人可能会说，其适应症应予以彻底评估。Murata等人发现脑积水经脑室引流治疗后，预后无明显改善。在一项回顾性，观察性，单中心研究中，重点研究了后颅窝出血患者的减压颅骨切除术，药物治疗和EVD置入的比较（重点是伴有或不伴有脑干的小脑出血），Luney等人发现EVD置入治疗的患者脑积水和脑室内出血明显增加。

结论

与其他原因的自发性脑出血相比，原发性脑干出血的预后较差。阴性预后因素包括入院时昏迷、需要机械通气、血肿体积和腹侧出血、脑室扩张。许多研究小组试图根据脑干出血的放射学参数，如解剖关系、血肿大小和脑积水的迹象，对脑干出血进行分类。总结他们的发现，他们一致认为预后差与所谓的出现量大小有关，预后好与单侧被盖层出血有关。这两个极端之间的所有病例在生存率和功能恢复率上都存在较大差异(见图7底部)， 因此，必须考虑临床表现和其他替代指标，以便为患者及其家人提供更好的早期预后，并指导临床决策。

我们认为，除了严密的神经系统检查外，联合应用SSEPs、BAEPs、MEPs和CoMEPs是预测脑干出血患者功能恢复最全面的方法。图7:由于脑干出血是一种异质性很强的疾病，目前尚不存在明确的脑干出血管理指南。急诊科必须迅速获得初步的临床和神经放射学评估，包括彻底的神经学检查、获得患者的病史、危险因素、头颅CT扫描和心绞痛CT。如果有脑积水的迹象，必须在CT检查后决定是否行EVD。ICU(重症监护病房)应继续进行管理，包括密切的临床评估、神经保护治疗(气道保护、严格控制血压、体温、葡萄糖和电解质、纠正凝血障碍)和电生理学。最终，是康复还是开始姑息治疗是个体的决定。临床评估和电生理检测可以指导这一决策。在脑干出血患者中，将有必要确定与良好和不良预后相关的特定参数。

图7 由于脑干出血是一种异质性很强的疾病，没有明确的脑干出血管理指南。急诊科必须迅速获得初步的临床和神经放射学评估，包括详细的神经学检查、获得患者的病史、危险因素、头颅CT扫描和血管CT。如果有脑积水的迹象，必须在CT检查后决定是否行EVD。ICU(重症监护病房)应继续进行管理，包括密切的临床评估、神经保护治疗(气道保护、严格控制血压、体温、葡萄糖和电解质、纠正凝血障碍)和电生理学。最终，是康复还是开始姑息治疗是个体的决定。临床评估和电生理检测可以指导这一决策。

目前，仍推荐保守治疗。众所周知的指南明确建议不要对原发性脑干出血进行外科干预。然而，支持这一建议的数据集仍然很小，因为后颅窝的脑出血已被排除在过去的大型脑出血手术干预试验以及那些计划在未来进行的试验之外。EVD在出现脑积水的病例中被正式指出。然而，它对脑干出血患者的益处还没有得到证实。

一般来说，关于脑干出血的神经外科治疗的研究很少，现有的研究大多是在本世纪开始之前进行的。因此，我们发现这些结果和建议在适应当今临床实践方面存在局限性。当比较这些数字时，较新的研究与较早的研究不同，显示相同的放射性出血亚型存活率更高。

脑干出血管理需要重新评估和调查，以更新发病率、死亡率、结局、预后因素、标准化管理和外科手术适应症的指标。然而，病例的数量是有限的。因此，我们建议建立一个国家或国际注册中心，收集数据并阐明脑干出血治疗的现状。这可能是未来研究脑干出血新治疗方案的临床试验的重要一步。