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拨丝抽茧:带你查明甲亢的真正病因

 天堂鹤 2019-10-22

蚂蚁医生

本期主题:带你查明甲亢的真正病因

定义
甲状腺毒症(thyrotoxicosis):指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism,甲亢):指甲状腺本身产生甲状腺激素(TH)过多而引起的甲状腺毒症。

有多少甲亢患者?

  • 第3次美国健康及营养状况调查(NHANES)1,在全美人群中抽样调查17353名居民,年龄≥12岁

  • 2011-2012年中国10城市流调2,在我国中部和东部10个城市共抽样调查15,008名居民,年龄≥15岁

甲亢的诊断标准
  • 临床高代谢的症状和体征

  • 甲状腺体征:甲状腺肿和(或)甲状腺结节,少数病例无甲状腺体征

  • 血清激素:TT4、FT4、TT3、FT3增高,TSH降低(一般< 0.1mIU/L)。T3型甲亢时仅有TT3、 FT3升高。

甲亢的诊断流程

甲亢的常见症状

甲亢的典型体征

甲亢的实验室检查

什么是TRAb及其临床意义
TSH受体抗体(TSH receptor antibodies,TRAb):也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白。TSH和TRAb均可以与TSH受体结合,并通过腺苷酸环化酶cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca2+信号传导途径产生TSH的生物学效应,即甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。

甲亢的影像学检查

  • B超

甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大,可增大2-3倍,边缘多规则,内部回声多密集、增强光点,分布不均匀,部分有低回声小结节状改变。
  • 彩超

甲状腺内丰富彩色血流呈弥漫性分布,为红蓝相间的簇状或分支状图像,似繁星闪烁的丰富血流,血流最大速度增快,超过70cm/s。
  • 核素

可见颈动、静脉提前到6-8秒显像*,甲状腺于8秒时显像,其放射性逐渐增加,明显高于颈动、静脉显像。
  • CT或MRI

CT检查可见甲状腺弥漫性增大,边缘清楚,其内密度较均匀,但密度较正常甲状腺低

以下情况需考虑发生甲亢的可能

引起甲亢的病因有哪些?

2016ATA对甲状腺毒症病因的分类

颈部131I摄取正常或升高的甲状腺毒症
  • Graves病
  • 毒性腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿
  • 滋养层细胞疾病
  • 分泌TSH的垂体腺瘤
  • 甲状腺激素抵抗(T3受体β突变,THRB)
颈部131I摄取降低的甲状腺毒症
  • 无痛性甲状腺炎
  • 胺碘酮导致的甲状腺炎
  • 亚急性甲状腺炎(肉芽肿,de Quervain’s)
  • 触摸性甲状腺炎
  • 甲状腺激素的人为摄入
  • 卵巢甲状腺瘤
  • 急性甲状腺炎
  • 滤泡型甲状腺癌广泛转移

我国对甲状腺毒症常见原因的分类

甲状腺功能亢进症

  • 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)

  • 多结节性毒性甲状腺肿

  • 甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)

  • 碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢,IIH)

  • 桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)

  • 新生儿甲状腺功能亢进症

  • 垂体TSH瘤

非甲状腺功能亢进原因

  • 亚急性甲状腺炎(de Quervain)
  • 无症状型甲状腺炎(silent thyroiditis)
  • 桥本甲状腺炎(包括萎缩性甲状腺炎)
  • 产后甲状腺炎(PPT)
  • 外源性甲状腺激素替代
  • 异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等)

高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢

临床表现
  • 有甲亢表现

体格检查
  • 触诊甲状腺有单结节或多结节

甲状腺核素静态显像
  • 有功能的结节呈“热”结节,周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。

鉴别诊断
  • 有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症(如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎),以及碘甲亢和伪甲亢的特征
  • 伪甲亢:外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢

典型亚急性甲状腺炎

临床表现
  • 患者常有发热、颈部疼痛

实验室检查

  • 早期血中TT3、TT4水平升高
影像学检查
  • 131I摄取率明显降低,即血清甲状腺激素升高与131I摄取率减低的分离现象

疾病过程:为自限性疾病,在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退症(甲减),然后甲状腺功能恢复正常。

安静型甲状腺炎

安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型。
临床表现
  • 甲状腺肿大,不伴疼痛
疾病过程
  • 大部分患者要经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程,然后甲状腺功能恢复正常

实验检查结果可以用于鉴别诊断

 单纯血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鉴别诊断。


外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症

  • 如果怀疑服用过多甲状腺激素引起的甲状腺毒症时,常可找到过多使用甲状腺激素的病史,并可通过测定血中甲状腺球蛋白(Tg)进一步鉴别

  • 外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症Tg水平很低或测不出,而甲状腺炎时Tg水平明显升高

 

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