|
脉学是中医学四诊之一，是中医诊断学的一个基本环节，也是辨证诊治的一个重要组成部分。 临床资料的来源，靠四诊收集，这是判断和分析疾病的基础。脉诊是客观体征的重要依据之一。因而可根据脉的变化来判断病因病机。所以，脉诊和其他治法一样，受到历代医学家的重视。 脉诊在四诊中的作用，概括起来可以归纳为4个方面：一是辨别病因；二是鉴定类型；三是辨明病机；四是判断预后。 诚然，脉数，心动过速；脉迟，心动过缓，脉结代，可能是期前收缩；心率快，但脉搏相对慢，可能是心房纤颤；动脉炎，可能是脉沉伏或无脉症。周学海说：“有是病即有是脉，脉在病后也。若夫病证未形，血气先乱，则脉在病先，诊脉可以预知将来之必患某病也。”何梦瑶在《医硫》中说：“凡脉症不相合，必有一真一假，须细辨之。”显然，这就是脉学与病机的统一，病机是病因、病位、病势、症证的综合概括，是疾病的转化或变化的集中的、具体的、本质的反映，同时又是人体生命气血活动和疾病进退趋势的整个过程，它是由特定条件形成的。脉诊与病机，一般分为： ①主要的和次要的； ②有阶段性和不同层次； ③有隐蔽性和潜在性的问题； ④有病邪发展趋势和邪正进退关系等。《景岳全书·脉神章》说：“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是也；外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微弱之类是也。如此之脉，最不易治。”又说：“凡暴病脉来浮洪数实者为顺，久病脉来微缓软弱者为顺。若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者，皆为逆也。凡脉证贵乎相合，设若证有余而脉不足，脉有余而证不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆。” 脉学是中医诊断学的宝贵经验，它以脉的体态高低，举按定浮中沉取；以节律的和缓、协调，定频率的快慢和形态的异同；以脉的松紧弛缓，定脉象的变化；以脉的不同部位，定分配脏腑不同和初诊久按不同。诚然，要承认脉学属于经验医学范围，切脉时往往受着医生技术水平和主观印象的双重影响，因而在反映客观事实上会出现差异，这就要求临床工作者反复实践，深切体会。 1978年冬，曾见一位中风患者，因年事已高，不送医院，请余诊治。症见昏迷，口舌歪斜，流涎，喉间痰鸣，二便失禁，不时抽搐，病已垂危，但脉弦滑，不急疾鼓指，诊为风痰上窜，扰乱神明，只要风熄痰涤，心神则安，投涤痰汤，加双钩藤、地龙、水牛角等，2剂后苏醒，并以平肝熄同调治而愈。近年来临床上见中风患者日渐增多，余以脉弦滑劲急为辨，先闭后脱，脉呈实大急疾鼓指，已成脱象即显缓滑，临床当留意警惕。 对寸关尺三部异常脉象的认识中医临床工作做的时间越长，对寸关尺部位异常脉象越关注和重视。它与临床密切相关，同时直接指导处方用药。尤对临床表现复杂、病理机制先后次序矛盾的情况，脉学更具有客观性。中医学是从动态角度把握生命规律特点的，难以为人所理解，由于生命参数非常复杂，所产生的变量更难以把握。西医学采用还原法进行静态研究，中医学略其形质，专注功能动态描述。辨证论治和动态观，在中医症候的诊断过程中最能体现。 对寸关尺三部需要掌握的，一是在脏腑分配上：寸主心肺、胸隔，关主肝胆脾胃，尺主肾及小腹。二是在具体操作上：注意单诊总按与初持久按不同，无论是形态或节律都要予以区分。 脉学强调50动（约5~10分钟），我看应该不能少于3分钟。三是一般而论：寸部脉浮，就可以用解表药，寸部脉弱，为心血虚少，或心气不足；关脉弦，肝脾失调，关脉沉，湿困脾阳，胸阳不振；尺脉沉，就要关注肾阳或阴寒之证，或湿热下注等证。风湿痛的病人，患侧脉相对较旺。咯血病人，脉寸部洪滑，说明咳血仍未止，治疗时应充分留意。月经淋漓不尽的患者，尺部脉沉，不是湿热下注，就是冲任不固。妊娠的妇人，尺部脉都较为有力。脉学有其特点，但脏腑有相生相克的关系，四诊合参，才够全面。 余年轻时在省某院进修，随师门诊，看到一位胸背痛的病人，各种检查无异常，老师3次诊治无效。那天上午老师有事未上班，患者每次来诊，我都在场，患者请我给他诊治，我察觉到患者关部脉沉，苔腻，用小陷胸汤加郁金、枳壳、苍术、陈皮5剂，清化湿热，宣发胸阳，行气散结解郁。症获全部缓解，再剂而愈。 对后重视临床，体察脉学，影响很大。 1977年11月曾治一妇，54岁，温病后期，病情危急，请余诊治。症见面色晦暗，呼吸急促，目昏凝视，低声少神，微热汗出，肢冷疲乏，口干欲饮，不呕，胸腹不适，大便未通，溺少，舌红降无苔，脉沉细微绝，但二尺重按有力，诊为营血两番，气阴大亏之险症，但胃气未散，肾气犹存。当即诊断，药后便通脉出，汗止喘平有生机，应急下存阴，但阴液大亏，易致虚脱，采用增液承气合清营之剂，药后果然达到效果。下其热结，救其阴液，并直接清营凉血，使转危安，逐以护阴调理而愈。 一个值得深思的病案许某，女，38岁，2002年4月3日初诊。患者因颜面浮肿，全身不适，去某院门诊检查，尿蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞（++），诊为急性肾小球肾炎，而住入某县医院。 经治疗近3周，除浮肿好转外，尿检与入院时结果相差无几，故自动出院，请余诊治。综观症候，以湿热病机为主，采用清化湿热、育阴利尿法，服近14剂中药。患者愈见食少消瘦，行动乏力，尿检与出院时相差无几，脉细弱，舌质淡红，中心少黄苔。余与其家属讲，服药病情未见好转，患者形态疲怠消瘦，形赢色败，大肉已脱，预后不佳。当时有位医生提示，是否有肺结核，当即追问住院期间做胸片检查否，患者未做，故立即做胸片检查，结果：双侧浸润型肺结核，随即进行正规抗痨治疗。2个月后，在路上碰到患者，尿检已正常，体力已恢复，追踪年余，肺结核、肾炎已痊愈。 此案值得沉思的是：1.住院病人一般要做5大常规检查，但住院医生以为急性肾小球肾炎的诊断依据已具备，故而忽略。有良好的医疗制度，但未践行，是造成误诊的首要原因。2.符合疾病的临床表现与体征，中医诊为湿热蕴结，兼气阴二虚，但立法用药正确，症情就是不见好转，并妄自断言，预后不佳。其实患者既无慢性肾衰病理表现的迹象，又无中医邪正虚实病机的逆转，在临床思维时，缺乏中医辨症与西医辨病的互补性，也是造成失误的又一因素。 影响临床辨证思维因素的探讨一、抓主症和症状鉴别 中医学特别注重脏腑功能和关系，俗称为“意像”，其优势在于用意像整合的方法，把事物看成是整体，去分析问题，去处理问题。抓主症和症状鉴别，是要求在这一阶段通过审证求因的辨证过程，综合分析得出是什么“证候”。证侯是机体功能变化的外在临床表现，这些整体性的功能变化和临床表现，要通过中医技术和方法加以判断和得出初步结果，这就是这一时候或这个阶段的病理机转。 目前，西医对病理解剖学结构异常的疾病有了较多的认识，对功能变化为主的病理生理学改变和功能失调性疾病尚认识不足，因而要发挥中医学的长处和优势。古语云：“在六经中求根本，不在病名上寻枝节”，病症结合，全科与专科结合，宏观与微观结合，千万不要套用，要以阶段结合为主，才能提高临床疗效。 医学是一门探索科学，不可能不失误，关键是要把失误降低到最低点。临床思维偏差，是导致误诊的祸首。中医学，更多的是科学运用，立足点应放在提高临床疗效上，没有临床疗效，就无需谈中医的理论和发展。 二、四时气候与体质学说 任何事物的发生和发展，都有一定的规律可循，更何况人与自然的关系更为紧密。无论时病与杂病，都与四时密不可分。 如春季呼吸道疾病较多，夏季胃肠道病多，秋冬季心脑血管病较多。在临床辨证过程中，需要注意四时的变化，对提高辨证论治有更好的帮助，在选择用药方面，更具指导性。 个人体质因素，有时是影响临床疗效的重要原因，有的人是阴虚体质，有的人是阳虚体质，还有气虚体质、木火体质、寒湿体质，等等。在辨证过程中，依据人的形态、生活习惯、饮食嗜好、脉舌的特点和既往病史，一般判定不难，难就难在与现证的结合，在辨论准确，但收效不好时，就要注重体质的因素。对掌握邪正进退、虚实夹杂、病情深浅的程度，尤是重要，面对善后调护也具有指导作用。时下很多疾病的表现很隐蔽，如糖尿病、结核、肿瘤、心梗、脑梗等，但“有诸内，必行诸外”，只要认真观察，还是能够捕捉到疾病的信息，不定期进行体格检查，可为治疗赢得宝贵时间。 三、情志的变化 当今社会是以经济为核心，因为有利益的驱动，就有压力、有竞争，社会的节奏普遍加快，它涉及社会各种群体，尤对中青年压力更大。 人与社会、人与自然、人与环境的关系非常密切。医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，这就是对医学发展的不同历史阶段的理念概括，也起到鞭策和指导医学行为的作用。 结语：特鲁多的行医生涯座右铭：“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰。”意味深长，道理深刻。临床上积极合理的治疗，有时达不到有效的目的，这时情志因素的影响不容忽视。肝主藏血，主疏泄，调情志，人的精神情志与消化吸收、气血、津液运行、体液代谢等都与肝脏功能息息相关。临床上杂病，肝病十居六七。一个好的医生，必须做到一要实践，二要思考，三要掌握理论知识的运用，三者缺一不可。对一个长期从事临床工作的医生来说，注意做好如上几点，对提高中医诊治水平，不无裨益。 |
|
|
