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肖相如按： 这是我的研究生杨云松整理的华庭芳先生脉诊的经验，对临床有重要的指导意义。脉诊是中医的四诊之一，其重要性自不待言，但也是最容易神秘化的方法之一，很多人将脉诊神秘化，无非是为了招摇撞骗，应该引起学术界的警惕。 华老一生精究医理，勤修医技，以其精湛的医术和高尚的医德赢得了一方百姓的称颂。他淡泊名利，热衷教育，成为我辈后学者之楷模。由于整日忙于诊务，无暇著书立说，后人只能从他留下的医案中感悟和体会医道的玄妙和精深。 华老精通内、外、妇、儿各科，临床皆有很多治验和特色，它辨析脉象尤其精细，主张脉症参合考虑，处方用药有规有矩，方圆机活，可见，他对于脉诊有独到的理解和体会。 在中医临床上，同一种疾病在不同患者身上表现出相同的症状，这是经常可见的事情，按理说，我们是否应该采用完全一样的治疗呢？但是，事实上这样做的效果是不令人满意的。 中医强调治病求本，也就是说，临床治疗只有切合这个疾病根本才能有效。怎么样才能达到这一目的呢？唯有望、闻、问、切四诊合参。 其中，脉诊历来就被医家所重视，并且它们都一致强调脉症结合进行辨证。 所以，同样一种疾病，即便在不同患者身上表现出相似或相同的症状，如果脉象有差别，说明二者的疾病本质还是有差别的。因此，在治疗用药上虽有大同，也有小异。这一点从华老的临证实践中可见一斑。 比如同是小儿麻疹一病，两位病人都表现出发热、出疹、自汗、咳嗽，食欲不振，小便黄等相同症状，但是脉象有差别：一位病人诊得脉细数，一位病人诊得脉数。华老给病人开出的方药基本相同，然而方中有几味药的用量有差别。 脉细数者，用丹皮一钱、黄芩二钱、寸冬二钱；脉数者，用丹皮二钱、黄芩三钱、寸冬一钱，同时添加了犀角、黄连、栀子。理由是什么呢？ 华老认为，脉数者，气分热势尚盛，故当加重清解气分的药物，以防热入心营，扰乱心神。加用麦冬一钱是为了顾护心营。而脉细数说明心营已经耗损，邪热已经离开气分直奔营分，清解不可取，唯有透热转气，急急顾护心营，方为上上之策。 同一种疾病在不同人的身上未必表现出相同的症状，其中的原由很多，个体对疾病的反应有别是一个很重要的原因。 在临床上中医强调辨证，不注重辨病，既然同一种疾病在两个不同病人身上呈现出不同的症状，那么就应该采取不同的治疗。可实际上这样思考的结果是不能取得预想的治疗效果的。究其原因是我们没有抓住疾病的本质，并且忽略了脉诊的临床价值。 试想，同一疾病，不同症状，但两个病人所切得的脉象相同，我们该怎样采取治疗呢？华老在临床上对这一问题给出了很好的解答。 如他治疗了两例小儿痄腮，两位患者年龄相近，均为女孩，一位表现为颌下红肿硬痛，大便干燥，三日一行，指纹色紫；一位表现为两耳边红肿及面，大便溏，时泄水。但是，切诊均得数脉。 华老以普济消毒饮加减对两位患者进行治疗，但用药有差别，大便干燥者，加川军一钱；大便水泻者，加泽泻一钱。 这治疗过程中的大同小异又该如何解释呢？痄腮本是风热邪毒侵犯机体，结聚经络气血所致，“风邪伤人，上先受之”，故病发于头面。今两位患儿皆得此病，症状各殊，然切其脉都见数象，说明病本相同，所以投以普济消毒饮，但是，患病之体有差别，所以治疗之法又当权变。 大便燥者，此胃强也，加川军一钱以撤其热；大便溏泄者，此脾弱也，加泽泻一钱以利其湿。华老认为，此分利之法，小便增多，水分从前阴出，则大便自干，泄水自止。此外，入里之邪热也从小便得解。 不同的疾病由于病因病机不同常常表现出不同的症状，但是，有些时候尽管病因不同，但是病机相同也会出现相同的症状。因此，在临床上，我们不能认为，不同的疾病就一定要采取不同的治疗，相反，很多时候我们可以采取相同的治疗方药。 为什么呢？因为中医讲“异病可以同治”，理由是中医强调辨证，疾病虽然不同，但是能出现相同的证候，就可以采用相同的治疗。 但是，不同疾病在不同人身上表现出相同的症状是否就能采用相同的治疗呢？显然这样考虑是错误的。因为仅仅凭借症状相同还不能判断其证候相同，还需要结合脉象诊断。 如果脉象上能反映出相同的疾病本质，就可以采用相同的治疗，如果脉象反映的疾病本质有差别，说明治疗就该区别对待。这一点我们从华老的临证中可以看出。 如医案记载，三位女性分别是青年、中年和老年，都曾来华老这儿就诊，主诉都是经血量多不止，气短乏力、腰腿酸疼。经华老切脉，青、中、老三位女性脉象分别为脉右沉、脉弦、脉沉弱，其所患疾病分别诊断是经血过多、老年经漏和子宫癌瘤经漏。 华老认为，三位病人所患疾病的病因虽不同，但是结合脉象来看，当前属血虚气陷，气不摄血之病机阶段，所以具有相同的证候本质，可以采用相同的治疗。 故以参芪四物汤加减化裁，加入升麻、柴胡以升提气机，加入地榆炭、杜仲炭、海螵蛸、龙骨、牡蛎、五味子等以收敛止血。 除此之外，针对三种不同疾病的脉象还分别添加了不同的药物。脉右沉者，加块苓三钱；脉弦者，加续断三钱、阿胶一钱半；脉沉弱者，加川断四钱、赤石脂五钱。 在中医临床上，不同疾病常常表现不同的症状，但是有时候却表现出相同的脉象。从前面的论述中，我们可以看出，很多情况下脉象能够反映出疾病本质。既然不同疾病呈现相同脉象，是否意味着能够采用相同治疗呢？我们看看华老在临床上是如何处理这样的问题的。 有四位病人: 第一位是70岁的女性，症状表现为二便痒极，咳嗽吐白痰，头眩。 第二位是9岁女孩，症状表现为发热、自汗，咳嗽、头眩，渴喜凉饮，恶心不欲食，大便燥。 第三位是19岁男性，症状表现为干咳无痰，咽喉干燥，渴喜凉饮，胸满发热自汗，无力气短，头眩心跳，五心烦热，食欲不振，小便黄赤。 第四位是62岁男性，症状表现为咳嗽痰中带血，胸背疼，气短无力，食欲不振，大便燥。 切其脉都可见右大于左。通过华老诊断，这四位病人所患疾病分别为阴痒、温病、咳嗽、咳血，所给予的治疗完全不同。 华老对四位病人的脉象给出了理解，他说，第一位患者，脉右大于左，说明有湿热；第二位患者脉右大于左，可以确定是温病，由此区别于伤寒，伤寒左脉大于右；第三位患者脉右大于左，说明阴虚内热；第四位患者脉右大于左，提示肺有郁热。 通过华老的这段解读，我们可以得出这样的认识，相同的脉象不一定采取相同的治疗，因为相同的脉象不一定能呈现相同的疾病本质，要想正确理解脉象对疾病诊断的意义，必须结合病人的症状进行分析。 传统中医认为，治病必须求病本。什么是病之本？为什么要求病之本？如何求病之本？我想通过前面介绍的华老的临证实践中，我们可以有所体会和认识。 什么是本？本者，木之根也。《难经》中古人以根乱则叶枯为比喻，说明了这个道理。树叶长得好不好，可以反映出树根的功能是否正常，如果树叶出现枯萎的迹象，要想挽救就得从树根上着手。 对于疾病来讲，所谓病本就是老百姓常说的病根。那么什么是本呢？我们知道，疾病发生都会伴随着出现一系列的症状、体征，这些症状体征是疾病呈现于外的现象，他提示出人体生命活动出现了异常，正处于不健康的状态。 然而，究竟是什么因素通过什么机制促使疾病发生呢？我们需要解答清楚这个问题，因为这个问题不解决，我们就不知道该怎么去治疗疾病。 所以，中医首先要通过四诊收集疾病信息，然后借助中医理论知识认真分析处理这些信息，最后得出一个结论，即证候类型，这就是中医讲的辨证。辨证的过程也就是求本的过程。这个证候类型辨得是否准确直接影响到治疗的效果，准确辨证对于临床正确治疗意义重大。 在中医临床上，切脉历来具有重要的诊断价值，但是常常被人忽略。当然，也有一些人把脉诊说得很神奇、很玄妙，甚至认为仅仅通过诊脉就能辨证。这些认识和做法虽然都有各自的理由，但是却极其荒谬可笑。 中医强调四诊参合的原因就是要求全面客观地收集疾病信息，只有尽可能做到这一点，才能保证在正确的分析下能辨出相对可靠的证候类型，换句话说，才能最大可能性地抓住疾病的根本。 所以，临床上单纯依据脉象并不能为辨证提供什么，只有脉症参合才有助于辨证。 前面说到，辨证就是分析处理信息的过程，哪些信息需要留取，哪些信息需要舍弃，这里需要一个尺度，即是否能反映疾病本质。临床上，我们不论舍症从脉，还是舍脉从症，都需要遵循这个尺度。 注：文章收录于《华庭芳学术经验集》一书中。 |
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