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刘方柏教授在“讲透经方”现场授课 国家级名老中医刘方柏教授，是全国中医药专家学术经验继承工作指导导师， 献身中医临床躬身不辍50余年，临证善于把握方证病机，圆机活法。 对《伤寒论》的研究独到且深刻。临床中遵循仲景学术思想，以六经辨证为基础，临证察机治疗从《伤寒论》方证入手，有是证用是方，经方活用，皆收效甚佳。 今天，小师妹整理了刘方柏教授对麻黄汤的临证思考，并例举了极效医案二则。 花三分钟读完，学会用经方思维论证临床，有效提升临床技能。 麻黄汤是仲景用治伤寒太阳表实证的代表方剂。 基本病机为卫阳外闭，营阴内郁。 本方的临床使用，一般认为是脉紧、无汗、喘、身痛“四大指征”。 而这四大指征是否都可作为独立指征使用，抑或还有没有更具体的使用指征呢？ 要回答这两个问题，必须切实地回到临床。 临床脉象是判别证候的重要依据，一些时候甚至是决定性依据。 而在使用麻黄汤时脉紧或脉浮紧都不能作为决定性依据，因为离开了无汗、喘或身痛是不会仅凭这种脉象给病人开出麻黄汤的。 因此，“四指征”任一项都难于作为独立指征使用，而“四指征”又是否必须齐全才能用麻黄汤呢？ 也不是。 因为脉紧、无汗，只要再加任一症就是典型的麻黄汤证了。 不仅如此，仲景还提出了“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”的被后人称为“麻黄八症”的条文。 这样，就可以将麻黄汤的指征表述为： 1.头痛发热。 2.身疼腰痛。 3.骨节疼痛。 4.喘。 以上任一症加上脉浮紧，无汗。 麻黄汤由麻黄三两（去节）、桂枝二两(去皮）、甘草一两（炙）、杏仁七十个（去皮尖）四味药组成。 由于四味药的药性皆温，且除炙甘草甘温外，其余三味皆性辛温，发散力很强。 因此，这个方临证时在两种情况下最为犯难。  第一是空调伤寒，伤寒温病都属于时令病，盛夏是温病中的暑病高发节令，暑病以多汗为临床表现因而忌汗。 它们中纵然出现恶寒无汗者也必兼脘痞、呕恶、舌苔黄腻等暑邪兼湿或暑湿兼寒证候，当用涤暑利湿为治，断不能用麻黄汤。 而正是在盛夏，在空调极为普及的今天，多了一种特殊证型，这就是空调伤寒。 它因直接感受风寒，阻遏肌表，造成无汗恶寒，全身疼痛、喘咳等症。 此症虽出现在盛夏季节，而却感发于“人工冬季”，与伤寒之太阳表实证发病机理实质相同， 故切不可因“夏日无伤寒”而畏用麻黄汤。  病案举例 王某，男，39岁。 7月30日来诊，身体敦实，三日前与友对饮，半醉方归。 回家打开空调后倒床熟睡，次晨起床后头痛项强，全身疼痛，无汗，身紧束感，恶寒添衣。 自以感冒清、藿香正气水等服用，分毫未减，遂于今日来诊，查其脉浮紧，苔白稍厚。 处以： 麻黄12g、桂枝10g 炙甘草10g、杏仁20g 苍术10g、羌活10g 1剂微汗症减，服完2剂，全身汗出，诸症悉除。  第二是麻黄汤证兼见衄血时能否使用。 提出这一问题是因于这两点：一是仲景既有“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”， 又有“衄家，不可发汗”，“亡血家，不可发汗”的看似矛盾的条文； 另一点是，凡见衄血，临床多用凉血止血、益气摄血等法，而一般是禁用辛温耗散之品的。 其实这个问题仲景本身已做了明确的回答。 所谓“家”，多数情况下都可以理解为“经常”。 这就是说经常衄血的人，或有着经常出血致亡血已多的人，是不能用麻黄汤的。 而对于感受寒邪后，因没有及时用麻黄汤发汗，邪气不得发越，阳旺而迫血妄行，出现衄血时，不仅不禁用麻黄汤，反而应当责之用晚了。 这是因为血与汗同由营气以化，同源而异名，心主血，汗却是心之液，血与汗同主同源， 故《内经》对血和汗在病理情况下的紧密关联，以“夺血者无汗，夺汗者无血”加以概括。 说明在出现麻黄汤证的同时，若见少量鼻衄应当及时用麻黄汤。 临床甚至将衄而证解的邪随衄去，同汗出邪随汗解一样做解，将这时的衄，径直称为红汗，就是对这种病理机转的揭示。 然而血时用辛温发汗，毕竟是一种变异治疗，需严格掌握时机不可误用。 其指征为：新病，表实证在，同时见到少量衄血者。而举凡一切邪已入里，病程已久，衄血不止，舌燥咽干，溲黄便秘等，是绝对禁用麻黄汤的。  病案举例 方某，男，46岁。 前日途中突遇风雪交加，返家自饮姜汤一碗驱寒，次日感头身疼痛，发热恶寒，气急无汗，咳嗽流涕， 又自服九味芜活丸数包，今日起床头身疼痛似有减轻，但双鼻孔缓慢滴血遂急忙来诊。 观其形寒畏冷，按之微烧，测体温38.2℃，诊其脉紧数不宁，舌苔薄白，断为外感风寒，邪气阻遏，失于发汗。 机体以“红汗”形式发散邪气，虽然不少病人可以因“红汗”而自复， 但本例脉浮数中有种不宁感，恐邪势太盛，未得大汗发越而导致大量鼻衄。 遂急以： 麻黄15g、桂枝10g、杏仁25g、炙甘草12g、紫苏15g、荆芥10g 急煎后分两次一日服。 服后用厚被覆盖睡卧，务使全身汗出。次日患者云服药仅一次，躺卧一小时许，全身汗出,缓慢减去被盖，约两小时后起床，诸症若失。 |
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