中西医结合治疗卵巢早衰合并不孕症

卵巢早衰是因卵巢功能过早衰竭致使女性 40 岁之前出现闭经，同时伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病 。近年来卵巢早衰发病率呈逐年升高及年轻化趋势，其发病与生活方式、行为习惯、环境、医源性因素和感染有关，而卵巢早衰是导致不孕症的重要因素。

西医临床主要采用激素替代疗法治疗，但整体疗效仍欠满意，且长期服用激素可能会增加肿瘤、心脑血管疾病的发生风险。中医学认为，卵巢早衰发病多由于肾精不足、天癸亏损、肾阴阳平衡失调所致。部分中药有类激素样作用，可以促进下丘脑-垂体-卵巢轴功能活动，一定程度上改善卵巢功能，延缓机体衰老，且无明显不良反应，中医药联合激素替代疗法能够显著改善卵巢早衰患者的临床症状。

病例报告

一诊	患者，女，30 岁，2017 年 9 月 4 日初诊。主诉: 未避孕未孕 3 年，闭经 1 年。患者 2014 年结婚。自 2015 年底性情易怒，月经逐渐后错，直至闭经。末次月经 2016 年 8月 27 日。刻诊: 患者自觉烘热汗出，倦怠乏力，心烦不眠，急躁易怒，阴道干涩，纳可眠差，大便干，每日一行，舌边尖红、有裂纹、苔花剥，脉细无力。2017 年 5 月 16 日性激素检查结果显示: FSH: 79.5mIU/L; E2: 17pg/ml; LH: 38.8mIU/ml。B超显示: 子宫大小 4.3cm × 2.5cm × 2.8cm，内膜厚度约 0.3cm。西医诊断: 卵巢早衰; 原发性不孕症。中医诊断: 闭经、不孕症 (肝肾不足，阴虚火旺)。以更年安方加减: 菟丝子 20g，酒萸肉 15g，生地黄 30g，白芍 15g，百合 20g，淫羊藿 10g，丹参15g，玉竹 20g，党参 30g，麦冬 15g，茯苓 20g，女贞子 15g，砂仁 6g (后下)，瓜蒌 30g。7 剂。同时给予西药人工周期治疗，口服戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片 (每片含戊酸雌二醇 2mg 及雌二醇环丙孕酮1mg)，每日 1 片，连用 21 天。
二诊	2017 年 9 月 11 日: 药后急躁易怒明显好转，汗出减少，时烘热，眠转佳，大便不干，舌脉同前。处方以初诊方减党参、瓜蒌、生地黄，加牡丹皮 15g、太子参 30g、熟地黄 15g。14 剂。
三诊	2017 年 9 月 25 日: 至 2017 年 9 月 24 日服戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片 21 天，月经未潮，烘热汗出明显减轻，腰酸，纳眠可，二便正常，舌红、少苔有裂纹，脉细。处方以桃红四物汤加减: 当归 10g，川芎 10g，赤芍 15g，生地黄15g，红花10g，牡丹皮15g，刘寄奴15g，制香附10g，鸡血藤 30g，菟丝子 30g，桃仁 10g。7 剂。

四诊	2017 年 10 月 13 日: 末次月经 2017 年 10月 10 日，量少，小腹酸痛，腰酸。治疗方案: 1) 戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片第 2 治疗周期开始，用法同前，从月经第 5 天开始服用。2) 给予温肾填精、养血调经中药，处方以 《济阴纲目》苁蓉菟丝子丸加减: 肉苁蓉 15g，菟丝子 20g，覆盆子15g，当归10g，枸杞子15g，制香附15g，桑寄生20g，白芍 15g，党参 20g，淫羊藿 15g，熟地黄15g，黄芪 20g，豆蔻 6g (后下)。21 剂。
五诊	2017 年 11 月 8 日: 戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片停服 2 天，月经未潮，腰酸，胃不适，舌苔花剥。嘱若月经来潮于月经第 5 天用戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片开始第 3 个治疗周期，每日 1 片，连用 21 天。中药守四诊方减黄芪、枸杞子，加麦冬 15g、清半夏 12g。21 剂。
六诊	2017 年 12 月 13 日: 末次月经 2017 年 12月 10 日，色质无异常，经期小腹隐痛，口干，时嗳气，舌苔花剥，脉细滑。2017 年 12 月 12 日性激素检查结果: E2: 9.59pg/ml; LH: 9.20IU/L; FSH: 23.570IU/L。拟滋补肝肾、养血调经为法，守五诊方加玉竹 20g 润降和胃。21 剂，水煎服，每日 1 剂。随后以戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片开始第 4、5、6 个治疗周期，用量用法同前。中药经期后以苁蓉菟丝子丸加减，每月 21 剂，经期以桃红四物加减 7 剂，行中医周期疗法，连用3 个月。月经分别于 2018 年 1 月 11 日、2 月8 日来潮，经期均 5 天，经量增加，腰腹无痛，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细滑。

七诊	2018 年3 月12 日: 末次月经2018 年3 月9 日，经量偏少，经色暗红无血块，腰酸，纳眠、二便无异常，舌淡红、苔薄白，脉细略滑。性激素检查结果: E2 : 118.26pg/ml; LH: 9.93IU/L; FSH: 8.14IU/L。停西药人工周期，建议查AMH。中药调经助孕，治法: 补益肝肾，调经种子。处方以郭志强教授育胞汤加减: 菟丝子 20g，女贞子 15g，枸杞子 15g，白芍 15g，熟地黄 15g，酒黄精 20g，当归 15g，党参 20g，牛膝 15g，淫羊藿 10g，焦白术 15g，砂仁6g (后下)，牡丹皮10g。14 剂。
八诊	2018 年 3 月 28 日: 2018 年 3 月 13 日查AMH: 0.015ng/ml，末次月经 2018 年 3 月 9 日，经期 5 天，量偏少，小腹坠痛。自测尿排卵试纸有排卵迹象，舌淡红、苔薄白，脉沉细。治以补肾填精，养血活血。处方: 熟地黄 15g，山药 20g，山萸肉 15g，丹参 15g，白芍 20g，菟丝子 20g，鸡血藤 30g，香附 10g，当归 10g，延胡索 15g。8剂。
九诊	2018 年 4 月 20 日: PROG: 42.86nmol/L; HCG : 54125.00IU/L; E2 : 544.69pg/ml。刻诊: 妊娠 43天，腰酸乏力，恶心，眠可，舌淡红、苔薄白，脉细。治疗方案: 1) 口服地屈孕酮片，每次 10mg，每日 2 次，服用 4 周; 2) 肌肉注射黄体酮针剂，每日40mg，连用7 天; 3) 中药以补肾健脾、和胃安胎为法，处方: 菟丝子 20g，桑寄生 20g，炒杜仲 15g，党参 20g，焦白术 15g，山萸肉 15g，白芍 15g，山药 20g，阿胶 (烊化) 10g，砂仁 6g(后下)，紫苏梗 12g，续断 20g，竹茹 10g。7 剂。

十诊	2018 年 4 月 27 日: 胃吞酸不适，腰酸时痛，纳眠可，二便 调，舌淡红，脉细滑。查PＲOG: 58.9nmol/L。中药处方守九诊方减阿胶，加陈皮 10g、姜半夏 10g、木香 10g、黄连 6g。5剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。黄体酮针剂每次40mg 肌肉注射连用 3 天，之后每次20mg 肌肉注射连用 2 天，均每日 1 次。
十一诊	2018 年5 月 2 日: PＲOG: 75.68nmol/L，HCG: 12.7 万 IU/L，B 超显示: 宫内早孕。其内可见 2.3cm 胚胎组织并见原始心管波动。刻诊:妊娠 55 天，时腰酸，无腹痛，恶心欲吐，反酸，眠好便调，舌红少苔，脉细滑。继续口服地屈孕酮片，每次 10mg，每日 2 次。因患者恶心呕吐明显，以中药水煎熏鼻治疗，处方: 砂仁 6g，木香 10g，藿香 10g，香菜一把，陈皮 12g，豆蔻 6g。5 剂，于饭前、服药前熏鼻。
十二诊	2018 年5 月11 日: PＲOG: 99.96nmol/L，妊娠 64 天，腰酸，纳眠、二便正常。拟补肾安胎法，处方: 菟丝子 20g，续断 20g，桑寄生 20g，太子参 20g，麦冬 20g，炙甘草 6g。中药颗粒剂 3剂，开水冲服，每日 1 剂。随后基本以地屈孕酮每次 10mg，每日 2 次维持治疗，妊娠 12 周停用中西药，查 PＲOG、HCG 均在正常范围内。

随访患者于 2018 年 12 月 12 日孕 39 周4 天剖宫产一女婴，母女平安。

病例分析

患者闭经 1 年，期间用西药人工周期疗法无效，B 超结果提示子宫体积缩小、内膜薄，辅助检查性激素水平低下，并伴有雌激素水平低下的临床表现，西医诊断为卵巢早衰，中医诊断为闭经。治疗分为三步: 第一步改善围绝经期相关症状; 第二步调理月经并进一步改善全身症状; 第三步调经助孕。

第一步 (一诊至三诊): 患者性情急躁易怒，抑郁焦虑而发月经后期直至闭经。就诊时心烦失眠易怒，便干舌红，子宫体积缩小，内膜薄，病因为七情为因，肾虚为本。故若欲通之，必先之，精血充足，则任脉通畅，太冲脉盛也，经候自至。初诊遂以补肝益肾、育阴清热为法，方中菟丝子、酒萸肉、女贞子滋补肝肾，生地黄、玉竹、白芍养血柔肝、育阴清热; 百合、麦冬补肺以开肾水之源，金充则水足，促进肾水的充盈; 党参配麦冬气阴双补，加茯苓、砂仁健脾益气生血; 瓜蒌配生地黄清热润燥通便; 佐以淫羊藿阳中求阴，以求阳生阴长，配丹参活血调经，寓行于养之中方能血充经行。全方以补肾养血、滋阴清热为法，补之充之。二诊时患者诸症均减轻，随证增减，加牡丹皮、太子参、熟地黄育阴清热为主。三诊时西药人工周期结束，烘热汗出明显减轻，此时为月经前期，故拟养血活血通经之法，方用桃红四物汤加减，方中当归、生地黄、鸡血藤滋阴养血;川芎、赤芍、牡丹皮、红花、桃仁活血化瘀，兼以清热; 香附、刘寄奴理气通经; 方中大量菟丝子补肾益精为通中有补、补中寓通之法，非 “涸泽而渔”。全方阴阳动静相配，通中有补，行中有收，祛瘀生新。

第二步 (四诊至六诊): 四诊后有少量经血来潮，患者腰腹酸痛，此为肾经亏损，血海空虚之象，遂以苁蓉菟丝子丸加减，方中用肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、熟地黄温润填精、温养肾气，配淫羊藿温补肾阳以助少火而生肾气; 合当归、枸杞子、白芍养血柔肝，香附疏肝理气; 佐党参、黄芪、豆蔻健脾益气以助生血之源，全方温润填精，精血互生，气血和调，火中暖土，土生万物，以提高天癸水平，促进卵泡发育。五诊、六诊之法与四诊基本相同。

第三步 (七诊至八诊): 七诊时经中西药 6 个周期的治疗，FSH 由 79.5mIU/L 降至 8.14mIU/L，LH 由38.8mIU/L 降至 9.93mIU/ml，E2 由 17pg/ml升至 118pg/ml。卵巢功能明显改善，故停西药，以中药补益肝肾、调经种子为法。方中菟丝子、熟地黄、女贞子车填精益肾，大补精血; 当归、白芍、枸杞子、黄精养血益精以充血海; 淫羊藿温补肾阳以助阴生; 党参、白术、砂仁益气健脾以化血源。合方而温润填精，使肾水旺而肝木得养，肝气调达而气血畅行; 中焦强健而气血有源，血海充盈，月事如期。八诊时在继续滋肾填精的同时注重经间期补肾活血，滋阴助阳鼓动氤氲之气同时加鸡血藤、丹参、香附等增强气血活动以促排卵。如此周期治疗，使精血充足而肝肾得养; 血以柔肝使肝气畅达而气血调和，因冲任血海充盈，月事应期，精卵和合故能摄精成孕。

第九诊至第十三诊为早孕安胎阶段。九诊时查血 HCG、PＲOG 得 知 早孕，西药根据 HCG 和PＲOG 值的变化而调整剂量以助黄体; 中药以补益脾肾、养血安胎为法，方用寿胎丸合四君子汤加减治疗。至妊娠 12 周停中西药，最终足月得女。

温馨提示

上述方药供大家学习、参考，具体病证治疗还需在专业医生指导下进行！