 在治病过程中，有时会遇到患者服药后症状加重，或者出现新的症状，常见的有汗出，腹泻，小便频，呕吐，鼻出血。出现这种情况一般有两个原因：一是辨证有误，药不对证，这个容易理解；还有一个是辨证无误，用药没问题，这个不好理解，这在中医里称为“药不瞑眩，厥疾弗瘳”。 “药不瞑眩，厥疾弗瘳”，语出《尚书·说命》，原意是说服药后如果不出现瞑眩反应，则疾病不能康复，这里的瞑眩，可看作疾病貌似加重的好转反应。 中医有汗吐下和温清补消八种治疗方法，服发汗药多见汗出，服泻药多见泻下，服催吐药可致呕吐，这些都是可以预料的情况。然而人体是一个复杂的系统，有时候会出现意想不到的结果，比如明明没用发汗药，患者喝药后汗出了，没有服泻药大小便增多了，没有用吐药但就是喝药后吐了。因为大多数的时候服药是帮助人体正气战胜邪气，将邪气祛除体内，而邪气由体内外出的途径大致有这几种情况：随大小便、呕吐物、汗出、女性月经而出。所以出现异常的汗出、大小便异常，呕吐也就可以理解了。 下面就经典中出现的这些情况加以阐发。 服解表药出血 服发汗药当出汗，但也有不出汗而出血的，如《伤寒论》46条“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”说的就是瞑眩情况。太阳伤寒日久，阳气郁闭日甚，服用麻黄汤，出现了发烦、目瞑、衄血（可以理解为鼻出血），为什么服药前没有而服药后出现这些新情况？原文解释了原因“阳气重故也”，体内阳气被外寒郁闭太严重了，在麻黄汤强大的开宣腠理的作用下，阳气向外透散，出现了一时的烦躁、头晕、鼻出血。这种情况可以理解为阳气在外寒的打压下，不敢反抗，憋屈了太久，借助药物这个外援，奋起反抗，取得胜利。因为阳气有一些向上、向外、好动、热烈的特点，突然解放了，容易随本性上走，所以出现一些暂时的热象。 服和解剂汗出 再说个不服发汗药而汗出的情况。《伤寒论》101提到“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”柴胡汤本不是发汗剂，但因为病人被误下，伤及正气，所以出现了战而汗出。《辨脉法》提到的“病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。”此条以脉代证，表证误下，伤到正气，病解时会有战而汗出的表现。这条可以解释101条为什么会战而汗出。病位偏表，误用下法，好在邪气未全入里，仍有表解之机，小柴胡汤能扶正达邪，所以出现战而汗出。因为虚，所以发战，为什么汗出？因为病位偏表，有外解之机，“汗出表和故也”。这里的战而汗出，可以看作机体正在积聚能量，在药力的作用下，一鼓作气，全力以赴以抗邪外出，斗争激烈的表现形式。 服药后呕吐 《金匮要略》在乌头桂枝汤后注中提到“其知者，如醉状，得吐者，为中病。”也就是患者服用药物后如同喝醉一般，还出现呕吐，是药物对证，出现的瞑眩反应。 我曾治一积奶发热的患者，用小柴胡汤加减，患者服后发生呕吐，之后发热就退了。小柴胡汤本可止呕，这里出现了呕吐，很是反常，也属于瞑眩反应。我用五苓散打粉治我妈妈的胃脘水饮，第一次服用药粉后，呕吐一滩水，之后未再出现。室友库喜龙用葛根加半夏汤治一小孩发热，小孩服药后也发生呕吐，之后发热就退了，也属于这种情况。 大小便异常 《金匮要略》在防己地黄汤后注中提到，患者服药后：大便当如漆。这是因为服用大量地黄的原因，地黄中含有大量铁质，所以导致大便色黑如漆。在硝石矾石散后注中提到：病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。《金匮要略》在茵陈蒿汤后注中提到：小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。 这是湿热随大小便排除的反应。 还有一种情况，病人经过治疗，在即将痊愈的时候，正气抗邪有力，邪气有外排之机，可出现突然的汗出，腹泻，甚至呕吐。《伤寒论》第278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”太阴病在痊愈过程中，随着阳气来复，机体可将体内的腐败湿浊邪气排除体外，排便次数增多，便溏，看似加重，但患者并不感到神疲乏力，这就是祛邪外出。 我治一隐匿性肾炎患者，患者生产后出现尿蛋白，高血压，轻微乏力，腰痛，间断性浮肿，体重增加。因为是长期治疗，这里截取一个阶段以说明本文提到的问题，一次患者早起眼泡肿，腿肿，汗出一般，舌淡嫩，中裂，苔薄，脉中取偏滑，选用大青龙汤合越婢加术汤加味，六付，服药后小便增多，夜间也能达到三次，体重减了4斤。 感觉异常 《金匮要略》在防己黄芪汤后注中提到：服后当如虫行皮中，从腰下如冰。 防己黄芪汤所治的水湿之邪部位偏表，服药后体表的湿邪在药力驱动下开始移动，所以有虫行感。 下面结合自己临床治疗痹证的经历谈谈一些个人体会。 痹证是常见的多发病，治疗比较棘手，很多痹证的患者总是治不好，难治是一方面，另一方面痹证在正确的治疗过程中也会加重，导致患者不信任，这也是重要的一方面。 曾治张某，男，39岁，左上肢由肩至肘内侧疼痛一月余，没有外伤史，安静不动时加重，活动减轻，舌淡苔白腻，脉浮弦滑。根据舌苔白腻，脉浮弦滑，可从太少合病论治，《伤寒论》有“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”处柴胡18g 黄芩10g 清半夏12g 党参10g 桂枝15g 生白芍15g 炙甘草10g 葛根30g 片姜黄10g 红花10g 桑枝10g 丝瓜络15g 生姜3片 大枣三个切开，三付。服药期间白天上肢不通，晚上疼痛明显，甚至有加重趋势，三付药服完后，疼痛消失，没有再犯。 从结果来看，辨证用药没有失误，但治疗过程中疼痛加重，值得思考。邪气入里，正气随之奋起反抗，正邪纠结一起。疼痛，说明正邪还在斗争，久疼不止，说明正邪旗鼓相当，谁也不能压倒另一方（不疼，说明正邪混为一家，将出现功能障碍，不是好事，反是坏事。）正气在药力的援助下，实力大增，正气抗邪有力，斗争激烈，出现一时的疼痛加剧，可以看作是瞑眩反应。这种疼痛可随服药或者停药而减轻，这也是衡量瞑眩反应的标准，否则就是药不对证了。 另治高某，男，二十岁，肩背胸胁窜通，此起彼伏，腰脊骨疼，用柴胡桂枝汤合枳实茯苓白术甘草汤，加鹿角霜。治疗过程中疼痛不见减轻，患者甚至不愿服药，安慰其药后症状必会减轻，患者在疑虑中服完一周中药，服至最后一剂时，夜晚疼痛加重，停药后疼痛果然大大减轻。 如何判断患者是瞑眩反应，还是药不对症？关键看患者服药后，如果“精神很好，胃口很好”，而且身体逐渐好转，不管任何反应，这都是有效的治疗。 做铁杆中医，传承中医经典 经方刘道新 微信号 : liudaoxin01 |
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