 识者阅见一生事 到处豁然千里心 女，48岁，咳嗽一周，发热一天，门诊胸片如下 小伙伴们，看到病灶了吗，它在和我们躲猫猫呢。再看，随后的CT 是不是很明显的病灶，为什么正位胸片显示不清呢？因为胸片是重叠影像，特别是肺野与纵膈、心脏大血管、膈肌、胃泡、间位结肠（如本例）、胸壁、胸廓入口等处，在正位胸片上前后重叠在一起，很难分辨（如本例，肿块与右侧膈下的间位结肠影像重叠，正位胸片并无明显的边缘遮盖征）。所以，如果拍胸片，最好是正侧位一起拍，如本例，如果有侧位应该不难区分右下肺肿块（位于后方）和间位结肠（位于前方）。 肿块位于右下肺，可见支气管影位于肿块边缘且中断（要连续地看）；分叶状，而且是有深深的脐凹；远侧端见毛刺，是那种硬硬地、直直地；临近胸膜牵拉，伞状，里面似乎有水的感觉；肿块内侧肺野的小叶间隔明显增厚；肺门见不规则无明显强化的软组织影，支气管穿过但略狭窄。 查阅资料，如下图，马教授等把血管集束征、分叶状、脐凹征三者结合起来观察，对肿块性质的判断，似乎更实用。
随后，患者右下肺肿块穿刺，病理腺癌
随后患者接受了靶向治疗（具体药物不详），复查CT如下图
病灶是明显缩小，同时小叶间隔增厚也减少减轻，远侧边缘出现磨玻璃影。2月份复查CT如下图
病灶似乎略有增大，同时右肺门略大，3月CT如下图
病灶大小范围较2月相仿，5月复查CT如下图
病灶较前有所增大，下图的局部图，小叶间隔有所增厚，随后患者接受化疗
随后7月CT如下图
病灶较前又有所增大，边缘出现较深的分叶，9月复查CT如下图
病灶较前又有所增大，磨玻璃影减少，实性成分增多，可以看到脐凹深深，11月复查CT如下图
病灶较前增大，密实，小叶间隔增厚明显，12月复查CT如下图
磨玻璃消失了，实性，深分叶，粗毛刺，肺门增大，支气管变窄，纵膈小淋巴结。 刚开始的时候，靶向治疗效果还是立竿见影的，病灶明显缩小；但可惜后来耐药了，换了化疗，效果也不佳，并且从影像上看，病灶也逐渐增大，变密实，就一开始刚刚查出的时候一样。故此，影像变化和临床治疗效果之间有较高的一致性。 来看另一例随访了13个月的患者，变化同样是渐进式的，最后征象显著
结节一步步增大，触角逐渐变硬变直，最后呈放射状；边缘的血管逐渐被靠近、被拉直。第一幅图可以后方有明显的炎症，但就是炎症的背景很容易遗漏如此小的结节状的当时还不起眼的小病灶。病灶长的很快，逐渐出现毛刺并慢变僵直。 小结一下： 1、分叶，特别是深分叶 2、脐凹，特别是此处有血管出入 3、血管集束，特别是长的、僵直的、多个平行或放射状的聚集 4、粗大直的毛刺 5、胸膜牵拉 6、空泡/腔/洞，特别是有壁结节的及内有分隔的 7、边缘磨玻璃，并逐渐减少变密实的 8、小叶间隔增厚，特别是网状、结节状的 9、叶间裂的微小结节，特别是伴有胸水的 10、支气管截断或管径扩张的 …… |
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