|
形体消瘦，面色晦暗，神疲乏力，泛吐清涎量多，严重影响生活，但同时又经常鼻咽部灼热干燥，平时恶寒、手足冷，纳差，小便清长，不欲饮冷，进食后、饮水后腹部易饱胀，甚则胃中振水声，水谷不化，大便稀溏。中药偏温偏凉均不耐受，诉前医使用温燥药如干姜等后鼻咽干燥灼热感明显，难以耐受，而使用寒凉药如黄连等又胃脘部寒凉感、便溏更甚。查舌淡苔黄厚晦垢，脉弦细。 此患者形体瘦弱，面色晦暗，问诊得知2年前做过食道癌切除术，再加后期反复肺部感染，又长期自行服用“清热凉茶”，可知其正气耗伤，太阴脾阳严重受损无疑。患者泛吐大量清涎，大便稀溏，口干不欲饮，但只饮热水，均是脾阳不足的表现。按道理，正符合伤寒论“大病差后，喜唾，久不了了，胃上有寒”的理中汤证，但患者对干姜等温燥药物不耐受，服药后鼻咽部灼热干燥更为明显，于是前医反复运用了寒温并用的半夏泻心汤合理中汤化裁，一方面温中补虚，另一方面制约温燥之性，减轻其鼻咽部灼热干燥等症。这本身也符合正常的中医思辨过程，但治疗后并无起色，这就需要我们跳出常规的思维模式来重新思考了。 此病例辩证的眼目在哪里？太阴脾阳虚寒无疑是存在的，但仅仅是脾阳虚寒吗？为什么温中健胃效果不佳？辩证的眼目往往藏在病人无意中的一句话中，就看我们医者能否做到“说者无意，听者有心”，这句话就是“饮水后腹部易饱胀，甚则胃中振水声”（患者原话是不敢多喝水，多喝水后胃里面咣当咣当响），这不正是中阳受损后的水饮内停吗？！不正是《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”的真实写照吗？方向已明，处方用药就清晰了。 痰饮病，太阴脾阳虚寒，水饮内停 苓桂术甘汤合理中汤、缩泉丸化裁 二诊 2017年9月11日 三诊 2017年9月18日 患者诸症进一步好转，泛吐清涎已完全消失，鼻咽干燥灼热感亦有所减轻，唯纳差、大便稀，舌淡苔薄白，脉弦细。清涎已去，去缩泉丸，加莲子、鸡内金、黄芪，加强脾胃的健运以善后。 共8剂，嘱咐患者平时饮食忌生冷，切勿自行服用凉茶。 案例解析 此案例在治疗兜兜转转，疑似走投无路的情况下，重新跳出既有的思维模式，从独处藏奸中辩识出眼目，即该病例属于太阴脾阳受损为本，水饮内停为标的饮证。前医辨识出了本，但并没有认识到标的存在，但前医是我们的老师，他们走过的路可以让后来者选择方向时更加从容。其实，从案例中可以看出，“饮水后腹部易饱胀，甚则胃中振水声”虽然是促成医者正确辨识的关键，但其他的一些证据也不容忽视：一是脉证，患者脉象细中偏弦，不是很符合单纯的脾阳虚损证脉象，反而痰饮病易见弦脉，《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二条也提到“脉偏弦者饮也”；另外，如何避免被患者的一些症状所干扰，如何抽丝拨茧拨开迷雾？因此，对患者口鼻咽特别是鼻腔易干燥灼热上火的原因要再认识，这也是该病例辩证处方用药时容易被带偏方向的。作为医者，反思这三个问题或许更能促进我们的思辨：为什么一方面口流清涎不止；另一方面又饮水饱胀，水液滞留胃腔不下；再一方面，都已经口流清涎不止了，还总是感觉鼻咽干燥灼热？这不是相互矛盾吗？干燥灼热是单纯的热邪上炎吗？是单纯的阴液耗损吗？思考好这三大方面的问题更能强化我们对饮证的判断，上述几个看似相互矛盾的问题核心不正是水液代谢失调的体现吗？！一方面脾阳虚寒，阳气不能固摄津液，上溢于口导致多唾沫；一方面水饮内停于中焦；另一方面气不化水，阳气不能温熙，水不能化生津液敷布鼻咽。这些问题其实都可以归结为水液代谢失调，其根源又在于阳气耗损后的气化无力。 选方用药思路：“病痰饮者，当以温药和之”。 当用“温药”理由有三：一是痰饮成因，总于阳虚温运失职有关；二是饮为阴邪，遇温则行，遇寒乃聚，易伤阳、碍阳；三是欲消除饮邪，必赖阳气之温运。温药所具有的振奋阳气，能从根本上杜绝痰饮的形成；其开发腠理、通行水道的作用，既能为饮邪外出开启通道，又可使阳气通达。“和之”二字是对痰饮病用温药的限定，强调虽温却不可过于温燥。清初著名易学家、医家魏荔彤对“和之”二字的解释颇有启迪：言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必不少开导，总不出“温药和之”四字。 脾阳虚饮停心下的首选方就是“苓桂术甘汤”，《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”方中以茯苓健脾利水为君药，桂枝通阳，助水液的气化，白术炒用、重用20克以健运脾胃，甘草调和诸药，温而不燥，消补并行，实为“温药和之”的代表方。 但患者脾阳虚寒明显较单纯苓桂术甘汤证之中的中阳虚为甚，所以还是在苓桂术甘汤基础上取理中丸加强温运脾阳，少佐黄连5克以制约干姜、人参、炒白术等温燥之性，这也是对“和之”的具体体现。 缩泉丸出自《妇人良方》，原方以乌药、益智仁组成，酒煎山药末为糊制成丸，本为固涩剂，治在温运脾肾，缩尿止遗。医者当年在成都中医学院就读时，教方剂学的老先生专门谈到该方子还可治多涎，所以那本保留了三十余年的《方剂学》教科书中，缩泉丸的功能主治处还工工整整写下了“流涎”两字的标注。在个人的临证经历中，此方除治疗尿频遗尿等证外，对小儿夜间流涎证属虚寒者确有效果。该病人处方中以芡实易淮山，意在加强收涩，但个人认为此方中的关键在乌药，重在温散，重在协助桂枝加强对水液的气化功能。 综上所述，以苓桂术甘汤为主方，理中丸、缩泉丸为辅助，稍佐黄连制约方中的温燥之品，区区十味药，四剂后明显改善，八剂药后困扰半年的症状完全消失，中医经方的疗效确实，仲景诚不我欺也！同时也感悟到，有时候临床上的疑难怪病，只要找准病机，取效之易，常在一二剂药之间，如同找到正确的钥匙开锁般简单快捷。 苓桂术甘汤是治疗痰饮病脾阳虚饮停心下的首选方，但感觉该患者脾阳虚寒证较为明显，较单纯苓桂术甘汤证的中阳受损为甚，所以还需要理中辈的助力。 清代经方大家徐灵胎所著《伤寒论类方》曰：“大病差后，喜唾，胃液不藏，兼有寒饮。久不了了，胃上有寒，当以丸药理之，当缓治之，宜理中丸。”徐灵胎认为大病差后喜唾，为胃液不藏，兼有寒饮的存在，治疗宜缓治之，用丸药缓缓收功。个人认为，理中丸也能体现“温药和之”的痰饮病治疗思想，用丸剂“和之”，或许病人能够耐受，但肯定短期见不到疗效。 笔者崇尚经方，但并不排斥时方，个人观点是临证时可以不用经方，但不可无六经辩证的思维，不可无经方方证对应的意识。如果扼守经方辨治的思维，有胡希恕等老一辈经方大家的功力与定力，不用缩泉丸应该也是可行的。所以缩泉丸在该病例中的应用到底是神笔马良的点睛之笔？还是画蛇添足的狗尾巴草？就留给读者去做实践中的验证和思考了。 |
|
|
