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《血管病风险评估和管理指南》（2019）要点 脑卒中、冠心病等心血管病（CVD）是造成我国居民死亡和疾病负担的首要病因。2016年，我国心血管病死亡434.4万例，其中脑卒中死亡209.8万例，位列死因谱的第1位，冠心病死亡173.6万例；心血管病死亡率农村高于城市。同时，心血管病患病率持续上升，我国心血管病患者超过2.9亿例。此外，冠心病、脑卒中等重大心血管病也带来严重的社会经济负担。
加强心血管病防控刻不容缓。 人口增长、老龄化、城镇化等是我国心血管疾病负担持续增长的重要社会决定因素。同时，高血压、血脂异常、糖尿病等患病率上升，超重和肥胖增多，不合理膳食、吸烟、缺乏身体活动等不良生活方式持续流行，致使我国心血管病预防和管理形势更加严峻。 心血管病风险评估 一、心血管病总体风险评估 要点 1. 心血管病总体风险可分为短期风险（10年风险）和长期风险（15～30年或终生风险）。 2. 心血管病总体风险评估，并进行风险分层，是预防和治疗心血管病的基础。 3. 本指南心血管病风险评估的适用对象，为20岁及以上无心血管病的个体。 二、总体风险评估流程 要点
总体风险评估流程：
对20岁及以上没有心血管病的个体，首先进行心血管病10年风险评估，将评估对象分为10年风险低危、中危、高危个体；对于10年风险中、低危且年龄为20～59岁的个体，进行心血管病终生风险评估。 （一）风险评估采集的指标 China-PAR风险评估模型，需纳入： 性别，年龄，现居住地（城市或农村），地域（北方或南方，以长江为界），腰围，总胆固醇（TC），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），当前血压水平，是否服用降压药，是否患有糖尿病，现在是否吸烟，是否有心血管病家族史。 China-PAR风险评估模型中没有纳入体重指数（BMI），是因为腰围指标对心血管病发生的预测效果更好，并不否认BMI在国家主要的心血管病10年风险评估模型。研究表明，即使合并多种心血管病危险因素，大部分60岁以下成年人短期（10年）心血管疾病发病风险处于中低危水平。 本指南的心血管病10年风险和终生风险评估，采用我国最新的China-PAR模型。 （二）风险评估 心血管病总体风险评估分为心血管病10年风险 和终生风险评估两个部分。风险评估流程如图1所示。首先，对20岁及以上没有心血管病的个体，进行心血管病10年风险评估，并进行10年风险分层。如果心血管病10年风险≥10.0%，视为心血管病高危，10年风险为5.0%～9.9%视为中危，<5.0%为低危。 其次，对于年龄20～59岁且10年风险中、低危的个体，还应进行心血管病终生风险评估。终生风险<32.8%，视为终生风险低危；终生风险≥32.8%，视为终生风险高危。对于终生风险高危个体，还需加强警惕，积极改善生活方式，以早期预防心血管病。 三、10年风险评估 推荐 1. 对于10年风险达到高危或单个心血管病危险因素达到治疗起始水平的个体，推荐进行经常性10年风险评估，每年评估1次，并与医生沟通，采取相应的临床治疗（类推荐，C级证据）。 2. 对于35岁及以上存在心血管病危险因素的个体（如：高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、吸烟等），推荐每1～2年进行1次10男风险评估（类推荐，C级证据）。 3. 对于35岁及以上不存在心血管病危险因素的个体，应当密切关注自身健康状况，应每2～3年进行1次10年风险评估（a类推荐，C级证据）。 4. 对于20～34岁个体，应关注自身的心血管病危险因素，应考虑每3～5年进行1次10年风险评估（a类推荐，C级证据）。 四、终生风险评估 推荐 年龄20～59岁且10年风险处于中、低危的成年人，可以考虑每3～5年进行1次终生风险评估（b类推荐，C级证据）。 在心血管疾病短期风险评估中，年龄是最重要的危险因素。 本指南中心血管病的终生风险是指个体在一生中（至85岁）发生心血管病的累积风险。 五、风险等级划分 要点
1. 心血管病10年风险分层：
2. 心血管病终生风险分层： （一）心血管病10年风险分层 通过心血管病风险评估、继而进行心血管病风险分层，是确定高血压、血脂异常及糖代谢异常等心血管病危险因素治疗策略的前提。国内外血脂异常防治指南和高血压防治指南通常推荐根据个体的心血管病总体风险的分层来决定治疗的起始值和目标水平。我国的《中国心血管病预防指南 （2017）》、《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，以缺血性心血管病风险的5%和10%作为划分心血管风险低、中、高危的切点值。 个体心血管病风险分层的划分不是绝对的，风险分层的切点在不同国家和地区、不同评估模型中也不相同。在China-PAR模型10年风险评估中，结合我国既往心血管病领域相关指南中关于风险分层的划分，以及风险预测的实用性和简便性，建议采用5.0%和10.0%作为切点：如果10年心血管病发病风险≥10.0%，可视为心血管病高危个体；发病风险为5.0%～9.9%可视为中危个体；小于5.0%为低危个体。 （二）心血管病终生风险分层 《中国心血管病预防指南（2017）》及《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》将缺血性心血管病终生风险评估纳入心血管病总体风险评估流程，但也没有明确终生风险高危阈值。尽管如此，终生风险评估对于患者或者有危险因素的中、青年进行健康宣教、开展生活方式干预仍然具有十分重要的意义。 （三）风险评估工具 要点 通过网站（http://www.）或“心脑血管风险”手机App评估工具，可以方便、快捷地进行心血管病10年风险和终生风险评估。China-PAR研究利用10年风险评估模型和终生风险评估模型，充分考虑实用性和可及性，分别开发了网站评估工具（http：//www.）和“心脑血管风险”手机App评估工具。使用者通过输入个体的健康资料，方便、快捷地计算出个体的心血管病10年风险和终生风险，并获悉个体所处的风险分层情况。根据风险分层，个体将获得针对性的生活方式和管理治疗建议。具体风险评估工具的使用方法见“附录1实用工具使用方法介绍”。 心血管病危险因素及预防管理措施 一、生活方式干预 （一）膳食营养 推荐 1. 推荐健康膳食作为心血管病预防的基本措施（类推荐，B级证据）。 2. 对于无心血管病及其他慢性病的成年人，可以采用膳食营养建议（表2），保持平衡的膳食营养结构（类推荐，B级证据）。 平衡膳食能够满足人体正常生理活动的营养需要而且可以促进健康、预防疾病。
1. 食物多样和能量平衡：
2. 限制钠盐摄入：
3. 蔬菜水果：
4. 鱼：
5. 豆类和豆制品：
6. 脂肪和脂肪酸：
7. 膳食胆固醇：
8. 膳食营养建议：
（二）控制体重 推荐 推荐体重正常者应该保持在正常范围(BMI:18.5～24kg/m2)。超重和肥胖者应该尽量减小体重、争取达到正常范围，并减少高血压、血脂异常、糖尿病等其他危险因素，综合降低心血管病风险（类推荐，A级证据）。 超重与肥胖，包括以腹部脂肪堆积为特征的中心性肥胖，是高血压、糖尿病、心血管病及其他代谢性疾病的潜在危险因素。
1. 超重与肥胖的界定：
2. 减重目标和推荐方法：
（三）增加身体活动
1. 增加身体活动的获益：
2. 增加身体活动的目标和方法：
（四）控制吸烟 控烟是人群慢性病防治的有效措施之一。首先，应从预防青少年吸烟做起，大力开展宣传教育， 使其深刻认识烟草对健康的危害。其次，发挥医疗服务机构的主导作用，督导吸烟者戒烟，提高其戒烟意愿，强化戒烟信心和决心，掌握戒烟方法，必要时进行药物治疗和随访。 （五）限制饮酒 推荐 为维护和促进人的整体即可水平，对于饮酒者应严格限制酒精摄入量在每周≤100g；或酒精摄入量成年男性<25g/d，成年女性<15g/d、肝肾功能不良、还需要、心房颤动、怀孕或青少年个体不应饮酒（类推荐，A级证据）。 （六）多种生活方式综合干预 推荐 推荐联合采取多多种生活方式、行为干预措施，预防心血管病（类推荐，B级证据）。 不良生活方式往往不是独立存在，心血管病的一级预防应强调多种生活方式的综合干预。 二、血压的监测和管理 推荐
1. 高血压定义：
2. 降压目标：
3. 降压治疗基本原则： （一）高血压的诊断界值 《中国高血压防治指南（2018年修订版）》（征求意见稿）仍采用诊室血压≥140/90mmHg作为高血压的诊断标准。 （二）高血压防治措施
1. 血压测量：
2. 互联网+血压管理：
3. 治疗目标：
4. 药物治疗原则：
5. 生活方式干预： 三、血脂的监测和控制 推荐
1. 血脂控制目标： 2. 根据个体心血管病风险，决定是否启动药物治疗（类推荐，A级证据）。
3. 降脂目标： 4. 降脂治疗基本原则：治疗性生活方式改变是调脂治疗的基础（类推荐，A级证据）。药物治疗首选中等强度他汀，长期坚持，如不达标可考虑联合用药（如：依折麦布）（类推荐，A级证据），必要时加用PCSK9抑制剂（b类推荐，C级证据） （一）血脂控制目标 （二）血脂异常防治措施
1. 生活方式干预：
2. 药物治疗原则：
3. 血脂和酶类监测： 四、血糖的监测和管理 推荐 1. 空腹血糖、随机血糖或葡萄糖负荷后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据。
2. 血糖控制应分层管理： （一）血糖管理目标 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%是启动临床 治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或未合并心血管病的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制措施，在无低血糖或其他不良反应情况下HbA1c控制目标<6.5%或尽可能接近正常，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于病程较长、 老年、有严重低血糖史、有显著的微血管或大血管并发症的2型糖尿病患者，应采取相对宽松的HbA1c目标（如<8.0%），并要注意预防低血糖，充分评估强化血糖控制的利弊得失。 （二）糖尿病防治措施
1. 生活方式干预：
2. 药物治疗原则：
3. 血糖及HbA1c监测：
4. 综合防控： 五、抗血小板治疗 推荐 1. 由于增加出血风险，阿司匹林用于心血管病以及预防仍有较大争议，尤其对于心血管病10年风险<10%的中、低危人群（类推荐，A级证据）。 2. 对于具有多个危险因素、心血管病10年风险≥10%的个体，权衡获益和出血风险后可以服用阿司匹林（75～100mg/d）进行的一级预防（a类推荐，A级证据）。 （一）阿司匹林与心血管病一级预防 （二）阿司匹林预防心血管病的剂量选择 医生和患者需要综合多方面的因素才能做出 启用或继续阿司匹林治疗预防心血管病的决定。 结合最新研究证据与国内外相关指南，建议下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）进行心血管病的一级预防：（1）心血管病10年风险≥10.0%；（2）糖尿病患者：年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心血管病家族史（发病年龄：男<55岁、女<65岁）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）；（3）高血压患者：血压<150/90mmHg，伴有以下3项危险因素中的至少 2项：吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁； （4）不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁， 早发心血管病家族史（发病年龄：男<55岁、女< 65岁），肥胖（BMI≥28.0kg/m2），血脂异常。 需要指出的是：（1）用药前必须评估出血风险， 并采取防范措施；出血危险因素包括服用大剂量阿司匹林、凝血功能紊乱、严重肝病、肾功能衰竭、血小板减少、正在使用增加出血风险的药物、消化道溃疡及上腹部疼痛病史、近期出血病史、难以控制的高血压等；对出血风险大于血栓风险的患者不推荐应用阿司匹林进行一级预防；（2）年龄≥80岁或<30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度<50%）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。 六、其他危险因素 要点 1. 通过基因检测急性遗传风险评估，有助于对心血管病的早期预测和干预； 2. 大气颗粒污染是心血管病的重要危险因素，心血管病高危人群在重污染天气应注意提高防护意识，减少外出，采取佩戴口罩、使用空气净化器等必要的防护措施。 （一）遗传因素和遗传风险评估 遗传因素作为一种终生的危险因素，通过早期检测可以预测高危个体，进而开展生活方式的早期干预，对于防治心血管病具有重要意义。 （二）大气污染和心血管健康 指南实施的意义 心血管病给我国居民带来了沉重的经济和社会负担，是我国新时期重大公共卫生问题。 本指南建议，利用我国研发的心血管疾病风险评估模型和在线风险评估工具，在成年人群中开展个体化心血管病总体风险的评估和分层，并提出了防治建议和相关科学证据。本指南的实施将有助于指导我国心血管病风险评估和管理，推动主动健康观念的形成。广大医务人员对本指南的大力推广及公众的有效配合，将有助于减少我国心血管疾病的流行，促进全民健康目标的实现。 〔本资料由朱明恕主任医师根据《血管病风险评估和管理指南》（2019）编写〕 （本指南刊登于《中华预防医学杂志》2019年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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