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山西省中医院 骨科 膝关节疼痛可以说是最常见的一种问题，原因也很多，不同的疾病有不同的治疗和预防手段。膝关节疼痛有很明显的年龄分层特征，假如我们面对的是一名中老年人，那么最大的可能性是膝关节炎，半月板、软骨的退变损伤，滑膜炎等。但是，假如我们讨论的是一名青年人，尤其是青年女性，那么最大的可能性应该是髌骨软化症，和接下来要介绍的髌骨不稳定。关于髌骨软化症我之前的文章中曾经专门介绍过。而髌骨不稳定，其实很大程度上可以认为是髌骨软化症的原因所在。同时，髌骨不稳定，也是很容易发展为膝关节退变性关节炎的一个重要原因。 髌骨不稳定，通常是因为先天性发育特征，或后天性疾病（外伤）使髌骨周围的软组织结构受到破坏,失去动力平衡，导致髌骨偏离正常位置而发生脱位、半脱位或倾斜。其中最常见的现象是髌骨向外侧滑动、脱位, 而且非常容易反复发作,所以又称为复发性髌骨脱位(半脱位)。 怎么理解这句话呢？阿基米德说：给我一个支点，我可以撬起地球。髌骨，就是我们人体结构中很重要的一个支点。一个健康的人可以很容易地抬腿走路，可以奔跑，可以“旋转跳跃闭着眼”，不费力气、不会疼痛，就是因为有这个支点，所以大腿肌肉（股四头肌）才能比较轻松地拉动大腿、小腿的骨骼来做出动作。 这个支点的稳定性非常重要，所以我们人体的髌骨周缘有很多软组织（韧带）将髌骨控制在一个固定的活动范围内，不允许它出现过多的异常活动——因为活动过多造成了髌骨过早的磨损、退变，也就意味着一个人这一生的活动能力，开始走下坡路了。 所以，假如一个人的髌骨由于先天发育的原因或后天损伤的原因，开始出现不稳定时，“膝关节炎”的序幕就从这一刻拉开了。 这就是髌骨不稳定的含义和重要性所在。 为什么，髌骨不稳定有先天发育的原因呢？这也是髌骨不稳定之所以容易发生在青年女性身上的原因。 这是因为，髌骨不稳定的结构性原因，其中最常见的就是“Q角”偏大。所谓的Q角，指的是从髂前上棘到髌骨中点连线所代表的股四头肌力线，与从髌骨中点到胫骨结节连线所代表的髌韧带长轴之间的夹角。我们对照着图就很容易理解，骨盆相对比较宽大的女性，Q角就会比较大。而Q角越大，髌骨被向外牵拉而形成脱位趋势的力量就越大。 我们怎么判断自己是不是有可能属于髌骨不稳定的情况呢？我们需要掌握髌骨不稳定的几个主要特征。 首先是典型症状：膝前疼痛，这是是髌骨不稳定最主要的症状，而且是呈持续性的钝性疼痛, 最容易出现在上、下楼梯、和深蹲时，还长会伴有打软腿和弹响的现象。很多朋友会有髌骨向外滑动和错动的感受。同时股四头肌存在萎缩——也就是大腿肌肉比较消瘦、薄弱。 疼痛是感受，还有几个重要的客观证据可以对照。譬如，髌骨活动度试验。大家可以自己试一下：需要躺平放松大腿肌肉，然后向内、外推动髌骨。正常情况下髌骨向内侧可推移的幅度 <3/4髌骨的宽度, 向外侧可推移的幅度 <2/4髌骨的宽度,否则就有髌骨活动度过大的可能。 还有一个更有趣的试验叫“恐惧试验(Fairban kapprehension试验)”，是1936年Fairban教授提出的。检查是，需要患者躺平放松，并使膝关节屈曲（打弯）约30°。检查者将拇指放在髌骨内侧，然后轻轻向外推动髌骨，同时仔细观察患者的反应。正常情况下，患者是比较平静的，即使有些疼痛出现也属于正常。但是，髌骨不稳定的患者会表现出莫名的紧张和恐惧感，而且会试图去伸直膝关节来对抗检查者的推动髌骨的力量。这个检查对于诊断髌骨不稳定是是由及其重要的价值的。 再有一点就是我们可以测量一下自己的Q角，正常值男性超过8-10°，女性超过10-20°，超过这个范围就是有问题！ 【这也是医生很很难在网上，隔着屏幕给患者诊断病情，因为准确查体的能力是一名骨科医生最重要的基本功之一】 说说怎么办吧。 髌骨不稳定可以通过限制活动, 加强股四头肌锻炼, 佩戴护膝来解决。主要目的是改变髌股关节面的接触区域, 避免关节运动对损伤部位的进一步磨损, 另外还可以对抗外侧肌牵拉髌骨向外侧移位的异常应力, 在问题出现的早期保守治疗的效果是很好的。 如果经过规范的非手术治疗至少半年以上, 而膝前区的疼痛、 打软腿等症状还是反复发作,那么，恐怕就需要手术治疗来重建伸膝结构装置, 改善髌骨力线, 防止脱位复发和髌骨软骨的进一步损伤。总的来说，年龄越小, 生长发育过程塑型能力越强, 手术越简单, 效果越好, 可避免日后产生髌骨软化及骨性关节炎。年龄越大, 塑型能力差, 脱位时间长, 且已有髌骨软化及骨性关节炎, 也是影响术后疗效差的因素。 本文主要参考文献 1.潘永谦.髌骨不稳定的诊治现状[J].中国矫形外科杂志. 2.陆军.复发性髌骨脱位的治疗现状[J].中华创伤骨科杂志. 3.柴卫兵.髌骨半脱位的病因探讨和疗效观察(附61例报告)[J]. 北京医学. |
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