心电图 R 波递增不良是指在正常的心电图下，胸导联的 R 波未能逐渐上升，而其振幅中 V1～V4之间依次递增的特点消失，若 R 波呈现出逐导降低则称为逆向递增。心电图 R 波递增不良伴 ST 段抬高在临床对急性 ST 段抬高前壁心肌梗死具有较高的诊断价值。心电图 R 波递增不良伴有的 T 波正常、浅倒置或者是基底部增宽等情况临床检查中均诊断为疑似前壁心肌梗死，但上述征象在束支传导阻滞、心室肥厚、导联电极放置位置错误以及患者个体差异等均会发生[1]。虽然心电图 R 波递增在临床中的应用广泛，但临床对其阐述模糊不清，以往的临床研究中对其评价也不一致。因此其在对前壁心肌梗死的诊断中存在较大争议，目前临床研究中发现，心电图 R 波不良递增与前壁心肌梗死具有一定相关性[2]。笔者通过对我院 2400 例心电图检查中均出现 R 波递增不良的患者的临床诊断资料和心电图特点进行分组对照研究，旨在观察前壁心肌梗死通过心电图 R 波递增异常进行诊断的临床特异性，现报道如下： 资料与方法 1. 一般资料 研究时间为 2008 年 1 月～2014 年 12 月期间，对象选择为 2400 例心电图检查中均出现 R 波递增不良的患者，根据病变的不同将其分为器质性病变组（1400 例）和非器质性病变组（1000 例）。其中器质性病变组男性 785 例，女性 615 例；年龄在 50~80岁，平均（65.3±5.5）岁；合并有心肌病、冠心病、高血压等疾病的发生。非器质性病变组患者男性 625 例，女性 375 例；年龄在 50~80 岁，平均（66.2±6.2）岁；排除 V1~V4 导联的 q 波及 Q 波型前壁心肌梗死、左前分支传导阻滞、左束支传导阻滞、预激综合征、房颤、心室肥厚、肺心病等疾病，排除公务员和学生体检。两组患者在上述基线资料的比较上无明显统计学差异，组间可比。 2. 检查方式 心电图检查（仪器为：杭州百慧：CS-180）。患者在检查前 24h 内停止服用钙离子拮抗剂、硝酸盐类、双嘧达莫、β 受体阻滞剂等药物；检查前 48h~72h 内停止使用咖啡因、长效制剂、茶碱类药物等。 3. 观察指标 分别以 Wamer[3]、Depace[4]、Zema[5]、Marquette[6]四种常规诊断标准，观察所有病例心电图诊断为前壁心肌梗死的准确率，同时分析心电图检查结果确诊为前壁心肌梗死与诊断为心电图 R 波递增不良的相关性。 4. 诊断标准 所有病患的心电图均是标准的 12 导联心电图，主要由 2 位心电图医师对心电图进行分析，诊断标准为[7]： ①V1~V3 导联的 R 波递减且伴 RV2 低于 2.0mm 或者 RV3 高于 3.0mm；②V1~V3 导联的 R 波递减且伴 V2和 V3 导联的 R 波相差 <0.5mm；③V1~V3 导联的 R 波相加之和低于 2.0mm。 5. 统计学处理 本次两组研究所得数据由专业记录员交叉记录，同一样本进行三次重复性检测（无离群检验），数据录入 EXCEL（2010 版本）进行校正，导出数据采用SPSS13.0 进行计量资料和计数资料的检验分析，计数时以“%”形式录入，实施 χ2 检验；采用回归性分析对 R 波递增不良与前壁心肌梗死的相关性进行分析，以 α=0.05 进行校正，当 p<（α=0.05）时说明数据比较存在显著统计学差异。 结 果 1. 四种标准下诊断结果分析 两组在不同的诊断标准下诊断结果不同，选取具有统计学意义的数据对两组诊断结果进行分析，详见表 1。 2. 相关性分析 以超声心动图检查结果为标准，1000 例患者中确诊为前壁心肌梗死的患者有 328例，约占 32.8%；心电图检查中符合 R 波递增不良诊断的有 401 例，约占 40.1%。诊断为前壁心肌梗死的患者中诊断为心电图 R 波递增不良的患者有 313例，在非前壁心肌梗死患者中有 83 例患者诊断为心电图 R 波递增不良。心电图 R 波递增不良与前壁心肌梗死的相关性分析，详见表 2。 讨 论 通常情况下正常健康人群的心电图检查中，约存在 7.0%左右的人会发生 R 波递增不良。大部分 R波递增不良是疾病引起，特别是在不典型前壁心肌梗死患者中较常见。R 波递增不良的主要心电图表现为 V1~V4 的 QRS 波群降低，此类改变与正常的QRS 波形表现相反。部分学者认为 R 波递增不良的发生与心肌梗死具有明显的相关，其在临床对心肌梗死的诊断中具有积极意义[8]。 前壁心肌梗死发作时，梗死病灶的电压消失，所以在心电图检查中 QRS 波群表现异常，通过临床治疗后，梗死位置恢复一定的电压，促使 QS 波群向 rS波转换。前壁心肌梗死的发生主要集中在左心室，因此心脏除极过程中的心电方向和向量变化[9]。若梗死的区域较广泛，累及的心肌细胞较多时则会导致病理性 Q 波的发生，反之则不会出现病理性的 Q 波；此时虽未见病理性的 Q 波但因为心肌细胞损伤，心室除极的心电方向和向量变化。若左室后壁心肌梗死发病，心电图检查中会呈现出 V1、V2 的导联变宽。QRS 波群中 R 波会逐渐从 V1 增宽至 V4，且规律消失，且 V1、V2 导联的 R 波电压和时间变化等递增不良的现象。另一方面，QRS 波群的异常变化所致的 R波递增不良在其他疾病中也可发生，例如心脏位置异常、心室肥厚、左束支传导阻滞等，且电极的错误放置也会导致 R 波递增不良的发生，临床研究时应注意对此类情况的避免。超声心动图检查是目前临床对前壁心肌梗死确诊常用标准，其安全可靠，准确率高。本研究以此为诊断标准在四种不同诊断标准下，诊断结果不一，器质性病变组患者诊断率明显高于非器质性病变组（p<0.05）；且通过回归性分析检验后，p<0.05，说明 R 波递增不良与前壁心肌梗死具有明显的相关性。提示 R 波递增不良能够对前壁心肌梗死进行诊断。与上述内容相符[10]。但其确诊率均较低，低于 45.0%，导致其在临床应用中受到限制。 综上所述，本文研究中对 R 波递增不良与前壁心肌梗死的相关性进行分析，并在不同诊断标准下，对其进行诊断，证实其对前壁心肌梗死的诊断率较低，建议在临床心电图检查中发现 R 波递增不良后应结合其他检查方式联合对罹患前壁心肌梗死的患者进行确诊，以保证临床确诊率和患者的后期治疗。 版权 临床心电学杂志 |
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