免疫性血小板减少症的中医病机和治疗

免疫性血小板减少症的中医病机和治疗

 

 

唐旭东大夫

1小时前 · 西苑医院血液科大夫 健康领域创作者

免疫性血小板减少症，也称为特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是一种常见的出血性疾病，是因免疫机制导致血小板破坏过多的临床综合征。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，可将其分为急性(AITP)和慢性型(CITP)两型。

在中医早期的文献中，只有“血”和“血病”。后世把各种出血症候统称之为“血证”。中医早期文献中的“营”，实际上就是“血液”。如《素问·痹论》说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏六腑也。”《内经》中对血的生理及病理亦有较深入的认识，并对出血的病因病机有所论述。《灵枢·百病始生》中指出：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。祖国医学中虽无ITP的病名，根据其出血的临床特征，当属中医血证中的“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“崩漏”的范畴。第七届全国中西医结合血液病学术会议经过认真讨论将特发性血小板减少性紫癜（ITP）定名为“紫癜病”。

1.病因病机

ITP的病位主要在肌肤、血脉，与脾、肝、肾、心密切相关。脾主统血，脾气亏损则血不循经而外溢。肾藏精，主骨生髓，精能化血，肾虚则精血无以化生。肝藏血，主疏泄，肝郁化火；肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，气滞血瘀而成紫斑。

ITP的病因复杂，可概括为外感和内伤。病机可概括为外感邪热，血热妄行；脾气虚损，气不摄血；肝肾阴虚，虚火上炎；瘀血内阻，血不循经。ITP为本虚标实之证，病位主要在肝、脾、肾三脏，其主要病机为虚、热、瘀。以虚为本，火伤血络、络伤血瘀是其标。

2.中西医结合治疗

“止血、消瘀、宁血、补血”四步骤仍为中医治疗血证的大纲。治疗时应依据病人的病期、证候用药，中西医结合治疗。

目前对ITP治则己由过去单纯从气血辨证逐步向脏腑辨证深入过渡，现多以五脏的虚衰、瘀血分型，其中又侧重于对肝、脾、肾三脏的论治。ITP的急性型以热为主，多因外感热毒或热伏营血，临床以实证为主。部分病例随病情发展，火热之邪伤气耗阴可转为慢性。多数病例开始发病即为慢性，肝脾肾虚损为其发病基础、瘀血贯穿疾病的始终，慢性型虚、热、瘀俱见。而慢性型急性发作期则以本虚标实为其临床特点，多因外感或过劳诱发。本病的分型论治如下：

2.1 外感风热毒邪型

发病急骤，发病前或发病时病人有发热，皮肤出现青紫斑点、斑块，或伴有鼻衄、齿衄，甚则尿血、便血、口渴、便秘、小便黄、舌红、苔黄少津、脉数。治宜清热解毒，凉血止血。方用竹叶石膏化斑汤，犀角地黄汤，石膏清热汤，清营汤，解毒化斑汤，清热凉血汤，凉血消瘀汤等。常用药物有黄连、茜草、金银花、山桅子、牡丹皮、水牛角、紫珠草、茅根、藕节、知母、连翘、公英、紫草、大青叶、大蓟、小蓟、仙鹤草、血见愁等。

此型常见于急性ITP或慢性ITP急性发作期。

2.2气不摄血型

证见紫斑色紫暗淡，反复发作，多呈散在性，女子月经绵绵不断，量多色淡。可伴鼻衄、齿衄，面色苍白或萎黄，纳差，倦怠乏力，心悸，气短，头晕目眩，舌淡，苔白，脉细弱。治宜健脾益气，养血止血。药用方剂：归脾汤加减，当归补血汤合四君子汤加减，补中益气汤合当归补血汤加减，补气健脾汤。常用药物：人参、党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、鹿角胶、升麻、黄精、大枣、当归、酸枣仁、枸杞子、白芍、熟地黄、阿胶等。

此型常见于慢性ITP，西医治疗时首选肾上腺皮质激素。皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者。

2.3 阴虚火旺型

证见肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块，时作时止，出血和紫斑呈逐渐加重趋势，出血量较多，紫斑多呈鲜红色。伴有手足心热，潮热盗汗，两颧红赤，心烦口干，头晕耳鸣，记忆力下降，腰膝酸软。舌边尖红，少苔无津，脉细数。治宜滋阴降火，宁络止血。可选用六味地黄汤，知柏地黄汤，大补阴丸，茜根散，玉女煎，清热滋阴汤，养阴宁络汤。常用药物：生地黄、熟地黄、山萸肉、旱莲草、何首乌、怀牛膝、麦冬、当归、白芍、阿胶、枸杞子、女贞子、龟板。

此型亦常见于慢性ITP，西医治疗见上。

2.4 瘀血阻络型

证见皮肤青紫斑点，胸闷胁痛，时欲太息，性情易怒，舌质紫暗，脉细涩。治宜理气活血，化瘀止血。药用丹桅逍遥散，桃红四物汤，血府逐瘀汤，失笑散等。常用药物：丹参、当归、赤芍、柴胡、红花、五灵脂、益母草、鸡血藤、郁金、姜黄、延胡索、川芎、枳壳、香附等。

此型常见于慢性ITP，西医治疗见上。

此外，众医家从脏腑论治，临床上常见的分型还有肝郁化火型，治以舒肝调气、泻火凉血，方宜丹桅逍遥散加减；脾胃积热型，治以清胃泻火、凉血止血，宜玉女煎加减；心火亢盛，治以清心泻火、解毒止血，方用犀角地黄汤合泻心汤加减；肝肾阴虚型，大补元煎合二至丸加减治疗。另外，对于临床不同的辨证治疗，大蓟、小蓟、仙鹤草、紫草、茜草、水牛角、阿胶、三七等药选用的较多。

笔者从中医古典文献“营”即“血液”出发，结合多年临床实践中发现慢性特发性血小板减少性紫癜(CITP)病人复发或血小板数明显降低时，此前或当时多伴有感染发热，当属“营卫不和”，此外CITP病人多素有脾虚证，用桂枝汤合四君子汤加减以调和营卫、补气健脾；对于就诊时脾虚挟湿、舌苔浊腻或黄腻者，应先祛湿，用三仁汤合半夏泻心汤加减，此类病人多为伴幽门螺旋杆菌感染者。以上治疗常可获得较好临床效果，可供临床医家参考。

中西医结合不仅应体现在治疗上，对诊断也应给于足够重视。临床诊疗中应辨病加辨证：对骨髓中巨核细胞不增多的血小板减少病人，应高度警惕。我们经验中不少再生障碍性贫血病人初起病时仅表现为血小板减少，对此类病人应以补肾治疗为主。对于继发于各类自身免疫性疾病的血小板减少病人，也应给于针对性治疗，不可单纯把脉开方，习惯性按ITP治疗。