刘渡舟漫谈抑郁症

明医公开课

>>>第1398课<<<

治疗郁证，用的是解郁的药。

在郁证里，首先就是肝胆病，肝郁、胆郁。肝胆都属木，胆属甲木，肝属乙木，甲乙木嘛！关于木郁，《黄帝内经》有一篇大论，叫“五常政大论”。论中有一句话：“土疏泄，苍气达。”这个话很有意思，土代表六腑，六腑要疏通排泄。六腑“传化物而不藏”，饮食水谷都要经过六腑的消化代谢。也就是说，土代表肠胃活动的机能，它要疏通排泄，必定要“苍气达”。肝胆属木，木之色为苍，故苍属于肝胆。“苍气达”，肝胆木气就调达了。这个人消化排泄都很正常，“土疏泄”，必然肝胆之气就调达了，“苍气达”。

到了金元时期，出来一位朱丹溪，朱震亨，这人很有才，也很了不起，他就从《内经》的“土疏泄，苍气达”中有所领悟，把原话换了一下位置，提出了“肝主疏泄，肾主闭藏”，直接把“疏泄”归肝胆了。从那以后，中医学里头才有肝主疏泄理论。

换而言之，肝气的疏泄前提是六腑之气调达。如果六腑之气不调达，肝气也就不调达了。这样一来，就把升降浮沉的物质运动规律具体化了。张仲景治疗少阳病用小柴胡汤，是因为肝胆主出入，少阳主枢。枢，就像是开门、关门的门轴似的，能够往外开，也能够往内合。开合中间的一个机关叫做枢。小柴胡汤可以通过利少阳之枢来解决疾病，故在临床上应用的机会很多。《伤寒论》有六个柴胡方剂，小柴胡汤用得最多。

学术是不断发展的。到了一定时候，总会有人站在其对立面。这是一个常规，医学方面也是一样。你的学术思想，有人反对，甚至批评你，这很正常，还是古人说得对，“见仁见智”，是不同的。

等到了清朝的时候，出了一位叶天士先生，他是温病学大师，创立了卫气营血辨证的方法来治疗温热病。他主张药得用甘寒，治伤寒也好，治杂病也好，偏于一点儿寒凉，甘寒辛凉，来解决温热病的问题。

叶天士很了不起，其人才气太大了。他看金元时期的李东垣讲升降，讲《脾胃论》，是侧重于脾，而忽略胃。

李东垣《脾胃论》的学说侧重于脾，常用人参、黄芪、白术、紫草、羌活、防风、升麻、柴胡等，这都是针对脾的。

叶天士对于李东垣忽略胃很不满意，就提倡治胃，尤其是养胃阴。胃是阳明啊，阳明属燥啊，故胃得要润。他给胃阴虚起了个名，叫“胃汁竭”。胃里的津液叫“胃汁”，“竭”就是穷竭了。胃汁少了，肝阳就会亢盛了，肝风、肝火、肝阳、肝气这一系列的肝病就发生了。“胃汁竭，肝阳亢。”他就开出一个方子，都是一些甘寒的药味，如沙参、麦冬、玉竹，疏肝也就是佛手、香橼、橘叶这样的药，就不用柴胡了。

张仲景的那个时代还用柴胡。到了清朝的时候，叶天士提出“胃阴论”，就不用柴胡了。不但不用柴胡，还说了一句话：“柴胡劫肝阴。”为什么不用柴胡呢？因为柴胡这个药能劫伐肝阴，吃了不好。

叶天士这个人很有贡献，他开创了卫气营血辨证。吴鞠通、王孟英，以及后来擅治肝病的王旭高，都受他的影响。《临证指南医案》是叶天士的著作，这本书要看一看。他很能够读张仲景的书，把《伤寒论》研究得很好，但不是死读书，都在张仲景的经方基础上有加减化裁。

比如说，小青龙汤原方有麻黄和细辛，叶天士用这个方子，如果用了麻黄，绝对不用细辛，如果用了细辛，绝对不用麻黄。张仲景用柴胡调节人体气机的升降出入，这和《神农本草经》记载的主治“心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气”结合得天衣无缝。

由于温热学派，尤其是叶天士的提倡，讲“胃阴论”，讲柴胡有“劫肝阴”之说，故清朝有些大夫就不用柴胡了。我那个时候读王旭高的《西溪书屋夜话录》，就纳闷了：王旭高治肝三十法，头一个法就是疏肝解郁的，为什么不用柴胡呢？是因为叶天士的那句话，到现在还有影响。我有一个台湾的朋友，他找我看肝炎病，我开的是柴胡解毒汤。他拿回台湾，台湾一位名老中医说这个方子不能久吃。为什么不能久吃呢？他说“柴胡劫肝阴”。

从用药风格来看，张仲景是神农学派的人物，很多认识都源于《神农本草经》。《神农本草经》讲的是药，到了伊尹，《汤液经法》讲的是方，到了张仲景，《伤寒论》讲的是辨（论、辨通用），都是有体系而来的。

小柴胡汤是调节气机升降出入的代表方剂，和《神农本草经》、《素问·五常政大论》的“土疏泄，苍气达”、朱丹溪的肝主疏泄理论一致，这就是一个时代的学术成就。后世的本草著作没法和张仲景的用药对上号。

到了金元时代，“四大家”里有一位李东垣，他是讲升降的。如果说张仲景讲出入，以出入带升降，那么李东垣就是以升降带出入。李东垣讲“升清阳，降浊气”，你看一看他的药方，补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤，里头都有柴胡、升麻、陈皮这些长于升降之药。

李东垣的升降理论不是凭空而来的，主要是受当时的历史条件影响。金元那个时候，国家经常战争，人民生活没法保证，流离失所，饮食不节，就容易得脾胃病。脾胃病一旦发生，升降就不好。另外，李东垣也受古代升降出入学说的影响。

李东垣的升降理论是很伟大的，一个是升，一个是降，他在补脾胃的时候用甘温之药如人参、黄芪、白术、炙草，这不是补药吗？补脾胃，就泻阴火，他用升麻、柴胡、防风、羌活、独活，这不是升吗？升清阳之中能够降浊阴，故他的四个方子，补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤，总结起来讲，就是以补为泻，以升为降。从哲学来讲，这是作用与反作用。看着是补，实际上还起到了泻的作用。补脾胃不是补吗？它还能够把下焦阴火泻了。甘温除大热，甘温是补，大热是泻。

关于升降出入作用，汉朝的小柴胡汤、金元时期的补中益气汤，效果都是明显的。物质的运动就是四个字：出、入、升、降，汇聚在一起就叫“大气一转”。大气转动了，人就没有病了。

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