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作者/刘渡舟
人皆知小柴胡汤为和解少阳，疏利肝胆，通达表里而设，但对此方开郁调气，以利升降出入之机，则往往忽略不论。今不揣肤浅，就管见所及，试论小柴胡汤的解郁作用，并结合临床治验，以资印证。 一、开郁散火 凡肝胆气郁日久不解，则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快。继之则可出现低烧不退，夜间盗汗，心烦少寐等证。治疗之法，应宗“火郁发之”“木郁达之”之旨，而用开郁疏肝之法。如医不谙此，不知火之由来因于木郁，只就低烧现象误认作阴虚之证而妄投滋阴之药，非但徒劳无功，反使气机受阻，郁结不开，则低烧及胸胁苦满之证，必有增而无减。如张x x，男，36岁。患低烧不退(37.5℃左右)，经年不愈。兼见盗汗、心烦等证。西医疑为肺结核，然胸透未发现结核病灶，乃转中医治疗。切其脉弦细端直，视其舌则偏红绛，惟苔白而滑。问其饮食，则称甚少，而且口苦明显。问其胁脘，则称痞满不舒。辨为肝胆气郁，久而化热，古人所谓“气有余便是火”是也。此火是从气郁不解中生出，而与肝胆疏泄不利有关。然舌苔白滑，脉又弦直，故禁用滋阴降火之品，恐阻塞气机而阳气反不宜通。为疏：柴胡12克，黄芩6克，生姜10克，半夏IO克，炙甘草6克，党参6克，大枣7枚。连服五剂，则胸院之痞渐消，口已不苦，饮食有增，体温37.2℃。转方改用：柴胡10克，丹皮12克，白芍12克，桅子6克，白术6克，甘草6克，当归6克，煨姜1大片。服五剂则烧退而愈。 二、开郁以通阳气 《伤寒论》第148条对“阳微结”与“纯阴结”的疑似之辨，进行了分析。从中可以看出，少阳气郁不伸的“阳微结”证，可以类似于少阴病的“纯阴结”证。临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证。但其病机是气郁而非阳虚，故治疗中不能使用补肾温阳之品，应参考少阴病篇四逆散的治法，则庶几近之。如李x x，男，32岁。年虽壮，却患阳疾之证。自认为肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无效。视其两目炯炯有神，体魄甚佳而非虚怯之象。切其脉弦而有力，视其舌苔则白滑略厚。乃问知其胸胁苦满，追知因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”者是矣。气郁应疏之达之，而反饵补阳之品，则实其实、郁其郁，故病不愈也。为疏小柴胡汤加积实、白芍而开少阳之郁，以疏通阳气之结。仅服三剂而瘳。再如徐xx，女，32岁。肝气为病，胸胁胀满，时发太息，呕吐酸苦。经期前后不定，小腹痛。所奇者，夫妻本相亲爱，病后则性情改变，厌夫独宿。切其脉沉而弦，舌苔则白。观其表情默默，神情抑郁，而知其肝气郁而不舒也。夫肝肾同源，其气相通，故肝郁可导致肾阳亦郁。肾郁而气结，则机能不用，故春情顿泯，意志消沉，亦无怪其然也。治当开郁舒肝，以通肾气之抑。方用小柴胡汤另加枳实、白芍、菖蒲、郁金等药，约服七八剂，则诸证俱除。 三、开郁以治类疟 曾治湖南沈x x，女，42岁。因恚怒伤肝，而心胸发满，不欲饮食，继之又受风寒之邪，证见头痛身疼，而时寒时热，往来交作。寒发则身战慄，热发则身如火，颇以为苦。切其脉弦，视其舌苔白滑，参之以胸胁发满之见证，辨为少阳受邪，气郁不舒，枢机不利，而邪气进退于半表半里之间。入则恶寒，出则发热，正邪分争，各以力逞，故见往来寒热之征象。为疏小柴胡汤，令其去滓重煎，前服一剂，则寒热俱减，又服一剂而病愈。 四、开郁助枢透邪外出 “三阳合病，治在少阳”之说，本于《伤寒论》第99条:“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”因为三阳合病，内有少阳气郁的“胁下满”，所以禁用汗、下之法，而以小柴胡汤开郁助枢，以解三阳之邪气。如鲁x x，男，46岁。患感冒已六、七日之久。恶寒，头痛，而胁下满欲吐。其脉浮弦，舌苔白滑不燥。余辨为太阳与少阳气郁不舒，而有并病之象。避麻桂不用，以遵少阳发汗谵语之诫。为疏小柴胡汤原方而制大其服。仅服一剂，病人突然出现寒慄而战，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。余察情验脉，知共将作“战汗”而有拒邪外出之兆，嘱饮热水一杯，未几则由寒变热，继之通身大汗如洗，而病愈矣。 五、开郁而通二便 《伤寒论》第230条用小柴胡汤以治阳明病不大便之例，余尝疑之。1984年夏，带研究生实习，治一韩姓女，年52岁。患大便干结已有年余，每三四日始解大便一次，必登厕努责，以致衣里汗湿，力竭声嘶。大便虽下，而人已疲惫不支。除便秘外，尚有胸胁发满，口苦心烦等证，其脉弦直，苔则白滑。余分析其证，便秘系属阳明，胸胁发满，口苦脉弦，则又属少阳，观其舌苔白而不黄，则与230条文义相符，故不用承气汤，而用小柴胡汤，以察论中“津液得下”之言。患者连服三剂，不惟胸胁之满已除，而大便也爽然而下，每日一解，恢复正常。此则“上焦得通，律液得下”之谓，何其妙哉。一村妇与姑口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水。不久即胸胁发满，小便不利，而下肢微肿。其脉弦而沉，舌苔白滑，又问知口苦尿黄。余辨证为肝胆气郁，疏泄不利，三焦不得通畅，是以胸胁发满，而小便少也。此证以气郁为主，水邪则次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈也。为疏小柴胡汤加桔梗、枳壳利上以导下，服两剂而胸满解，口苦不作，又服两剂则小便快利，而病廖矣。或问，此证用小柴胡汤何不去黄芩而加茯苓？答日:以其口苦尿黄，气火为甚，故不去芩也不加苓，法贵于活也。 六、体会 人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。正如《素问·五常政大论》说:“土疏泄，苍气达。”苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其事，则代谢以时而何病之有？若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄。正如《素问·六微旨大论》所说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”然脾居中州，而司升降；胆居于胁，而主出入。胆与脾，共气相通，互为影响，故出入不利，升降亦必不调，气机一不利，则郁证因之而生。小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗；无硝黄而能通便；无苓术而能利水；无常山、草果而能治疟。所谓不迹共形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。 然《伤寒论》治郁之法甚多，如扼子豉汤之治火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤之治水郁；茵陈蒿汤之治湿热郁；瓜蒂散之治痰郁等等。然皆就事论事而比较局限，故其施用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包。苟能深人其所治之机，以穷小柴胡汤之妙，则触类旁通，一隅三反，则又非以上数例所能尽也。
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