|
《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。 《神农本草经》提出柴胡具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机；第二，木郁达之，火郁发之；第三，清热退烧。 对于小柴胡汤，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。应用小柴胡汤只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方。问之，先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”思之，此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。《伤寒论十四讲》写道：“少阳病提纲，口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：‘火之味苦’。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以 “但见一证”，当以口苦为先。 外感发热的柴胡石膏汤（柴胡汤加生石膏、连翘、枳壳、桔梗），本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈。 治疗肝病气分证的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、半夏、土茯苓、凤尾草、草河车、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、当归、白芍、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡汤加红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳。 小柴胡汤证，病机为半表半里，寒热虚实夹杂。杂病只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可化裁运用。诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠……举凡兼表之虚证，兼里之实证，挟痰挟饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多。 小柴胡汤是透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等皆可用小柴胡汤。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食(乃肝气郁结不疏，脾气不振的症候)，心烦喜呕(肝气横逆于胃所致)，或胸中烦而不呕，或渴肝胆气郁而化火，或腹中痛，或胁下痞硬肝脾不和，或心下悸水气凌心、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者气逆于肺，小柴胡汤主之。” 临证时只要见是症者，服小柴胡汤即有桴鼓之效。 见寒者加桂枝；见热者酌加银花、连翘、桑叶、菊花之属；里热口渴者加生石膏、芦根；咽痛者，加蝉衣、薄荷、牛蒡子；兼有咳嗽者加杏仁。高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等。有的仅有发热一证，也可用之。肺结核，加桔梗、丹皮、当归、芍药等，咳血者加茅根，或清热凉血育阴之阿胶；心痛者（狭心症）以本方加栀子、香豉清热解郁；有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。急性肝炎兼黄疸，多见口渴，小便不利，黄疸，腹胀满等，用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸的肝炎，就用小柴胡汤随证加减。血虚型慢性肝炎，证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦，肋下痞鞭，腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理。阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病，如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方，若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。 一般风寒感冒太阳、少阳合病者，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。虚人外感 柴胡桂枝各半汤偏表里不和，补中益气汤偏气虚兼表。通治老年经常感冒，身痛不已。还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。体质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪，耗伤正气，此则攻补兼施，发中有收。 小儿肺炎加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗；消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和，常加一味芍药以和之。 1,热入血室“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”唐容川指出：“凡外邪干血分者，小柴胡汤皆能疏理而和解之......凡血家兼表证者，以此方为主，极为妥当”。 2.小柴胡汤治疗产后郁冒， “产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。 所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。” “阳微结”证是指既有太阳外感表证，同时兼见阳明里热初结证，里热之邪因外兼表邪而有郁闭之机（证见头汗出）的症候。 “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 3，黄疸 茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤为伤寒治黄三方。 病毒性黄疸性肝炎的临床表现——目黄身黄，乏力嗜卧，肝区胀痛，腹满腹胀，小便色黄量少等。 仲景治疗黄疸病指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤，必小柴胡汤。” 小柴胡汤治疗湿热发黄的阳黄证，是以肝胆胃热与脾湿相合闭阻气机为主要病机，出现肋胁及腹部胀痛，呕吐，乏力嗜卧，以此区别于茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤等症。 仲景犹恐后人误用，指出：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重”。这是从治疗禁忌的角度来论述了小柴胡汤不可用于寒湿发黄的阴黄证。 3）少阳头痛证 少阳头痛的特点是，头痛时多伴有口苦目眩，舌苔白，脉弦。或偏头痛，或两侧头痛、心烦易怒，每遇请志不遂而加重等。 头痛有，除湿法（羌活胜湿汤）、豁痰法（半夏白术天麻汤）、补虚法（补中益气汤或圣愈散）、化瘀通窍法（通窍活血汤或血府逐瘀汤）、和解疏郁法（小柴胡汤）。 4）呕吐证 肝热犯胃呕吐证小柴胡汤治肝热犯胃之呕或厥阴热呕。肝热犯胃之呕吐，用小柴胡汤治之。“呕而发热者，小柴胡汤主之。” 肝寒犯胃呕吐，以吴茱萸汤治疗。“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，是论肝寒犯胃之呕。 5）发热 伤寒差后发热有四种可能： 1、伤寒差后复感外邪而发热，其证当见有脉浮、头项强痛等，以汗解之； 2、伤寒差后，大进饮食，引起宿食积热，所谓“食复”，其证当见大便难而舌黄，治以下解之； 3、伤寒差后，因操劳过早或过度，致使其病复发（“复劳”），治以枳实栀子汤； 4、伤寒解后发热既无饮食所伤，又非起居不慎之外感，亦无“劳复”之情，这种发热在脉证表现上非表非里，非寒非热，非虚非实，找不到明显的原因，仲景统以小柴胡汤治之。 6）大便难 大便秘结难出者，不仅有气虚无力运化者，阳明里实热结者、津亏便难者、寒实积滞者（温脾汤证）诸情，尚有气郁便难出者。肝胆气滞，胃肠府气不畅之便秘，小柴胡汤治之。 《伤寒论》：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。虽言其阳明病，但舌苔白而未黄，知里热府实未成，仅仅是“不大便而呕”，只“胁下硬满”而无腹满胀痛，此是肝胆气滞胃肠致气逆而呕和不大便。用小柴胡汤治疗，功在调畅气机。 又云：“产后郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出……大便坚，呕不能食者，小柴胡汤主之”。 (三)柴胡二陈汤 用于慢性气管炎、肺气肿，功效优于用抗生素。因老慢支患者多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。 (四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤 小柴胡汤去生姜，加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征，精神抑郁症。 (五)柴胡酸枣仁汤：治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠，临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。 (六)柴胡温胆汤：温胆汤清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、情绪紧张、精神抑郁或忧郁，以及胆胃湿热，痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症等症。 临床上肝郁化火、胆胃湿热型冠心病、间质性肺炎，神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等。 (七)柴胡陷胸汤：治疗痰热阻遏于胸胃。如支气管肺炎，胸膜粘连胸腔积液，嗽痰不爽，胸胁痞满，或胃脘痞胀，嗳气，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦滑数等症。本方用于肺胃两者病变，如肺之痰热壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺结核等，如胃之湿热中阻、肝胆气滞的，胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。 (八)柴胡泻心汤：小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐，胃脘痞胀，胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症。 柴胡泻心汤是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。运用重点是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。 窃以为，凡是肝胆脾胃同病气机阻滞，姑论其下与不下，视其病症所在，用小柴胡合泻心汤，临床广泛运用，都有良好的效益。 (九)柴胡四逆散：临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳以及肝硬化等病症。 １．治急慢性肝炎：以柴胡四逆散去姜枣，加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等，对急、慢性肝炎退黄快，俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃药，但养阴不能腻，健脾不能燥，更不能过早进补。 ２．治乙肝“三阳”：以两对半1、3、5阳性为特征，应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多，其治疗与转氨酶升高者有所不同。一般以柴胡四逆散去姜枣，选加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解毒药1－2味，加怀山药、扁豆、白术健脾药，加谷芽、麦芽、炒内金化食药，加川楝、郁金等疏肝；酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血。滋养肝阴药不可服之过早，可从舌象辨认其伤与否。服药以1—3个月为1疗程，每日1剂。阴转率较好。小孩比成年人更好。但有服2个月即转阴，或转为1、5阳性，也有转阴后半年又复出1、3、5阳性 ３．治肝硬化：以柴胡四逆散，加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有效，一般需1—2年。腹水者，加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暂用西药利尿，腹水消退后即停用。 体会：1)柴胡四逆散能较好地疏泄肝胆，健运脾胃，促进消化功能，有利于机体恢复；2)用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜，不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药；3)用软坚药，以三棱、莪术为宜，且在脾胃功能健运的情况下用小量为好；4)密切注意伤阴，肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞，必须注意防患。一是疏肝用柴胡等，以小量适中；二是注意舌苔、脉象，如舌红少苔，脉象弦硬，应立即调整滋养肝阴药，减少对肝阴的耗损，或采用食疗辅助滋阴健脾。 (十)柴胡平胃散：用于感冒夹湿，或急性黄疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏，口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之。 风寒，头痛身热，表证俱在，又见脘痞腹胀，大便稀溏，食纳呆滞，用柴胡平胃散加入藿香、滑石，对暑病挟湿，或慢性肝病，或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病，进入长夏湿浊明显，用本方常可与温病中的甘露消毒丹、藿香正气散等方择优选用，融经方与时方于一体，发挥两者之长，疗效十分理想。 (十一)柴胡白虎汤： 临床上四时感冒，汗出热不减，即有少阳往来寒热，又有阳明热盛，口渴饮水。杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等。 (十二)柴胡五苓散：本方常用于急性黄疸型肝炎，偏重于寒湿者或湿重者，加疏肝药郁金、川楝，加利湿药茵陈、厚朴。病者身黄溺黄，身体困重，食纳腹胀，大便稀溏，精神委靡，脉象弦缓濡数，舌白腻，用本方透达外邪，利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。 此外，有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊，将茶叶煮出茶汁，最后连茶叶也一同咀嚼吞食)，日积月累，则出现“茶黄”，多为寒湿困脾之征，用上方有独特疗效。 (十三)柴胡四物汤：妇人经期感冒，出现往来寒热所以小柴胡汤治之。一般说，经期感冒，除有外感之症，尚有血热烦躁之征，故从凉血人手，用生地、赤芍、丹参，改四物之养血为凉血，配合小柴胡汤透达，对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然，经期感冒未必都有热入血分，未见是症，那就不必画蛇添足了。四物汤治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。 发热小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，五方均可用以治疗。 小柴胡汤 邪入少阳。证侯特征为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，手足温，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脉沉紧或弦。大柴胡汤 少阳热化。证候特点为：往来寒热，郁郁微烦，心下急或心下痞硬，呕吐，口渴，便秘，或下利而肛门灼热，舌苔黄，脉弦滑。柴胡桂枝干姜汤少阳寒化。若患者素体中寒，或过用寒凉，均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。证候特点为：往来寒热，心烦，胸胁满微结，渴而不呕，或不渴，头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，苔薄白。柴胡加龙骨牡蛎汤用于邪郁少阳弥漫周身。其证候特征为：寒热往来，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊，半夏大黄和胃气以止谵语，茯苓以泄膀胱利小便，人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本，如此表里虚实泛应曲当，错杂散漫之邪庶可得解。常用剂量为：柴胡汤、龙牡、铅丹、桂枝茯苓大黄。 （十四）柴胡桂枝汤 证候特点为：发热微恶风寒，头晕头痛，肢节烦痛，微呕，心下支结，脉浮弦，苔薄白。 3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨 小柴胡汤，功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。 3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨 霍香正气散：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、白术、紫苏、陈皮、苍术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。 3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨 黛蛤散治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。 3.6 小柴胡汤与三甲散接轨 三甲散：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。 3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨 四磨饮子：人参、槟榔、沉香、乌药。治疗气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证。 他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热。治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等。 对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ 解郁１０ｇ 升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）； 如病人伴有肝阴不足：如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之。 |
|
|
