日志

《刘渡舟验案精选》（31-59案）

31】心悸(室性早搏)(一)

杨××，男，33岁，工人。1993年9月15日初诊。
患者于一年前因连续加班，过于劳累，忽觉心悸不安、少寐、周身乏力。做心电图，提示“频发性室性早搏”，经服用培他乐克，肌苷等药物，心悸减轻，但停药后其证复作。现心悸频发、胸中发空、气短而不接续、动则汗出、倦怠乏力、睡眠不佳。观其舌质淡嫩，脉弦细而带有结象。刘老辨为心胸阳气不足，导致水气上冲的“水心病”之证。治法：通阳化饮，补益心气。疏方：
桂枝14g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、丹参15g、党参15g、沙参12g。
服至七剂后，心悸明显减轻，胸中已不觉发空。守方又续进十余剂而病愈。

[按语]有关刘老指定的“水心病”的成因和证候已见于前。本案加入“三参”之意义，因兼宗气虚弱之故。《灵枢·邪客篇》曰：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。如果宗气虚弱，无力推动血脉运行，心脉迟缓，则必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘汤的同时，加上党参、沙参、丹参以补益心脏之气，并通心脏之脉，名之为“三参苓桂术甘汤”，临床疗效为佳。



【32】心悸(心房纤颤)(二)

赵××，女，54岁。
发热已两月余，经中西药治疗，发热渐退，但从此出现心悸不安，每日发作数次之多。西医诊为“心房纤颤”，多方治疗，病情时好时坏，迁延不愈。患者为工薪阶层，不免债台高筑，生活拮据而令人忧愁，从此病情逐渐加重，精神抑郁，整日呆坐，两目直视，寝食俱废。主诉：心中悸动、失眠少寐、时发低热、月经量少、血色浅淡。视其舌淡而苔薄白，切其脉细缓无力。刘老辨为忧思伤脾，心脾气血不足之证。治当益气养血，补益心脾。此病进归脾汤加减为宜。
红人参8g、白术10g、黄芪10g、炙甘草10g、当归10g、茯神10g、远志10g、酸枣仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生姜5片、大枣3枚。
服药气剂，心悸大减，发作次数明显减少，夜间能睡眠。精神转佳，诸症亦随之好转。效不更方，又服十余剂，心悸不发，夜能安睡，逐渐康复。嘱其安静，将息调养。

[按语]本案心悸一证，起于发热之后，又因思虑、忧愁等情志，损伤心脾，气血不能奉养心主，故发生心悸不安之证。《灵枢·口问》说：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。食少、倦怠、虚热，脾气虚之象；形消、不寐，心血耗之征。况其月经量少色淡，舌苔淡苔薄，脉细缓等候，均为气血不足之反映。故治疗当以健脾养心，气血两顾为主。归脾汤方用人参、白术、黄芪、炙甘草、大枣甘温以补心脾之气虚；当归、元肉味甘而润，能补心脾之血虚；茯神、远志宁心安神定悸；酸枣仁敛肝安魂；木香气香领药归脾，以养忧思之所伤，又能促进脾胃之运化。加白芍助当归以补血，加夜交藤助酸枣仁养心舍神而治不寐。



【33】心悸(三)

盛××，男，65岁。1994年12月8日就诊
有冠心病史。每遇入冬，天气严寒之时，出现心律过缓，不满40次，心悸不安，胸中憋闷，后背恶寒。视其舌淡嫩、苔白；切其脉沉迟无力。辨证：脉沉迟为阴为寒，寒则血脉不温，阴霾用事。背为阳府，而虚其护，则心肺功能失其正常，故见胸满背寒之变。为疏：
附子12g、麻黄3g、细辛3g、红人参12g、麦冬20g、五味子10g。
服尽三剂，脉增至一息四至。又服三剂，则心悸、气短、胸满、背寒等症消除，脉搏增至一息五至而愈。

[按语]心主血脉，“为阳中之太阳”。临床治疗心脏病，不能局限于“心血管”的一个侧面，当重视心阳不足，阴寒痹阻的病理变化。心脏病出现心搏频率下降、脉来迟缓、心胸发满、后背寒冷，反映了心之阳气不足，阴寒之气充盛，得以乘其阳位。本方为麻黄附子细辛汤与生脉饮合方。启用力大气雄的附子，直补离宫心阳之虚，振奋心脏机能，为治本之道；麻黄、细辛在附子的督促之下温经散寒，以扫长空之阴霾，温煦离宫，复苏心肺气血之机能，而为佐使。生脉饮为《内外伤辨惑论》方，方中三药，一补、一清、一敛。功专益气敛汗、养阴生津，善治热伤元气，气阴两伤，汗多体倦，气短口渴，久咳伤肺，心悸短气等症。刘老在临床治疗心脏病的心律过缓、脉来迟涩、心悸气短、胸满背寒，常用麻黄附子细辛汤与生脉饮合方，在兴奋心阳之余，以滋养心肺之阴。两方合用，能起到颉颃与相互为用的作用，临床疗效极佳。



【34】胸痹(心肌梗塞)

杨××，女，70岁。1994年1月31日初诊。
患者于两月前因冠心病大面积心肌梗塞入某医院抢救。出院后，因气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀、气短、心前区隐隐作痛、两胁亦持痛不休、左手臂胀麻。伴有咳吐白浓痰、腹胀、大便干燥等症。患者精神紧张，夜寐易发惊悸。视其舌苔白腻、脉来沉弦而滑。脉证合参，辨为心阳痹阻，痰浊凝聚，心胸脉络不通则痛。治宜宣痹通阳，豁痰通络止痛。疏方：
糖栝蒌20g(先煎)、薤白6g、半夏15g、旋复花10g、红花10g、茜草10g、桂枝10g、丹参20g、郁金10g、木香10g、紫降香10g。
服五剂后，胸满、胸痛大为缓解，咳痰减少，夜睡已能成寐。又续服五剂，诸症皆安。

[按语]“胸痹”一证，与西医所谓的“冠心病”比较类似。《金匮要略》将本证病因病机概括为“阳微阴弦”四字。“阳微”，即寸脉来微，主胸中阳气不足；“阴弦”，指尺脉见弦，主在下痰浊水邪方盛。《辨脉法》云：“阳脉不足，阴往乘之”。故胸阳不振，反使下焦之阴邪乘虚犯上，使心脉痹阻，气血不通。《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血宁泣，凝则脉不通”，因此，导致了胸痹心痛的证候发生。至于两胁疼痛之原委，亦属胸痹胁逆气冲之类。本证的治疗用温通胸阳，化痰宣痹，佐以疏肝理气通络之法。以栝蒌薤白半夏汤、旋复花躺和颠倒木金散三方结合。用栝蒌薤白半夏汤通阳开痹，宣化痰浊之邪；旋复花汤活血通络止痛，斡旋胸胁之气；颠倒木金散则专以疏肝理气，而行气血之滞为特长也。



【35】胸满

王×，男，36岁。
自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽、气短、四肢不温、畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参合上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证。治当通阳消阴。方用：
桂枝9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣7枚、附子9g。
服五剂，胸满气短诸症皆愈。

[按语]本案胸满伴有四肢不温、时恶风寒，显为胸阳不振之象。胸为阳居人体高位，为心肺气血之处，乃清灵阳和之地。若胸中清阳不足，则阴乘阳位，而使心肺气血不利，故见胸满与疼痛。治当振奋胸阳，蠲除浊阴。本方为《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤。桂枝配甘草，辛甘化阳，以温补心胸阳气；生姜、大枣随之调和营卫气血；去芍药者，恐其酸苦敛阴，反掣桂枝温通之肘也；加附子者，辛热气厚，力雄性猛，“益火之源，以消阴翳”也。临床用于胸阳不振，阴寒内盛的心脏病“胸痹”，有较好的疗效。



【36】舌麻(高血压型冠心病)

钱××，女，66岁，内蒙古人。1995年4月26日初诊。
患高血压型冠心病16年之久，一直用中、西药治疗，曾服复方降压片、降压灵、复方丹参片等，血压不稳，旋降旋升。测血压160/100mmHg。近一年病情加重，头目眩晕、心悸、胸闷、背部痠沉、少寐、口干、手足时发震颤。最为奇者，舌麻为甚，五味不辨。视其舌大而偏红、舌苔白滑、脉沉。辨为心阳虚弱，水寒之邪上冲之证。治用苓桂术甘汤：
茯苓30g、桂枝12g、白术qog、炙甘草10g。
服十四剂药后，胸闷、心悸、背沉减轻。然患者之舌麻反甚，血压因舌麻旋即升高，头眩、失眠、心悸、口干，手足瞤动亦随舌麻而加重。再视其舌红而少苔，脉沉细无力。细辨此证，前按阳虚水气上冲反而加重，今舌红少苔，脉来沉细，呈现阴虚而有手厥阴风火上燔之势，此阴虚风动也，治以滋阴潜阳熄风为急。疏方：
麦冬30g、白芍30g、酸枣仁30g、生地20g、炙甘草14g、龟板12g(先煎)、牡蛎30g(先煎)、鳖甲16g(先煎)、阿胶10g(烊化)、太子参20g、桂枝3g、五味子10g。
此方服后，症状大为减轻。又照前方自进七剂，舌麻已愈其半，大便爽，心悸、失眠、口干、掉眩诸症皆减。舌麻多在凌晨感觉明显。“晨起而发者，阳动而阴未济也”。仍守上方，继服三十余剂，舌麻一症痊愈。血压120/80mmHg，冠心病亦得到控制。随用羚羊钩藤汤与黄连阿胶汤交替服之，以善其后。

[按语]本案之舌麻，为厥阴阴虚不能涵养肝木，水不制火，阴不潜阳而风阳发动之象，故伴有心悸、头晕目眩、手足震颤、舌红少苔、脉来沉细等候。治当滋阴潜阳熄风为法，乃用吴鞠通“三甲复脉汤”加味。用“复脉汤”滋阴养血，加“三甲”潜阳熄风。
值得注意的是，本案患者脉来沉细无力，结合其心脏病史，其人亦有心阳不足的一面，所以在方中又加入太子参、桂枝等甘温之品，扶助心阳之外，又有活泼气机，协调阴阳之妙义。
临床使用“三甲复脉汤”要紧扣厥阴阴虚，风阳内动的病理特点。其辨证要领以头晕目眩、心中憺憺大动，肢体抽搐或瘛疭，舌红绛少苔或无苔，脉弦细或见结代诸象为准。



【37】不寐(一)

李××，男，49岁，编辑。
患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作。疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之红艳，格外醒目。切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。
黄连12g、黄芩6g、阿胶10g(烊化)、白芍12g、鸡子黄2枚。
此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。续服三剂，不寐之疾，从此而愈。

[按语]失眠，《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾水而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾”。思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾；阳用过极，则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。治当滋其肾水，降其心火，选用《伤寒论》黄连阿胶汤。方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味，既能上协芩连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。
使用本方还需注意两点：1.舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如杨梅，脉多细数或弦细数；2.注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与它药混煎。阿胶烊化后兑入药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。



【38】不寐(二)

孙××，女，60岁。1994年1月4日初诊。
患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐。白昼则体肤作痛，甚则皮肉瞤动。胸胁苦满、口苦、头眩、周身乏力，小便涩赤，大便干结。舌绛、苔白腻、脉沉弦。辨为肝郁化火，痰热扰心之证。治以疏肝清热，化痰安神之法。疏方：
柴胡18g、黄芩10g、半夏20g、栀子10g、陈皮10g、竹茹20g、枳实10g、炙甘草10g、党参10g、龙骨30g、牡蛎30g、生姜8g、天竹黄12g、豆豉10g、大枣12枚。
服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时。惟觉皮肤热痛，二便少，舌苔白、脉沉。守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。

[按语]《灵枢·营卫生会篇》云：“气至阳而起，至阴而止”，“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”。言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达，恶抑郁。若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐。可伴有口苦、头眩、胸胁痞满脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。本案出现肌肤疼痛，瞤动，乃气火交阻，痰热内扰，有动风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则，一疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，安神为佐。本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成，用小柴胡汤以疏利肝胆气机；栀子豉汤则清热除烦；温胆汤而化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝，则人自寐也。



【39】但欲寐(老年性脑痴呆)

刘×，女，66岁，住北京丰台区。1994年1月19日初诊。
病人既往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞、表情淡漠、神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊、不知饥饱、不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行2~4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛，舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜。处方：
附子12g、炙甘草10g、干姜10g、党参14g。
服药三剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题。仍手足逆冷，腹满下利。再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近二十剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。

[按语]《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。仲景仅举一脉一证，即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长、四肢不温、恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证。仲景云：“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”(《伤寒论》第282条)。今心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，故见神志昏昧不清的“但欲寐”证候。脉细者，为阳虚损及于阴。治当急温少阴为法，故用四逆汤回阳；加党参者，在于益气生津，于回阳气之中，兼补少阴之阴也。



【40】癫痫(一)

尹××，男，34岁。
因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫、四肢抽搐、口吐白沫、汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其人神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。处方：
柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党参10g、生姜9g、龙骨15g、牡蛎15g、大黄6g(后下)、铅丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大枣6枚。
服一剂则大便通畅，胸胁之满与呓语皆除，精神安定。唯见欲吐不吐，胃中嘈杂为甚。上方加竹茹16g、陈皮10g服之而愈。

[按语]病因惊恐等情志因素，发生癫痫。《临证指南医案》认为，癫痫“或由惊恐，……以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风猝焉暴逆”而发。所用之方为《伤寒论》的“柴胡加龙骨牡蛎汤”，本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，治少阳不和，气火交郁，心神被扰的胸满、烦惊、惊恐、谵语、心烦、小便不利等症。本方治肝胆气郁，又兼阳明腑热内结。方中小柴胡汤和解少阳之邪；龙骨、牡蛎、铅丹镇肝安魂；大黄泻内结之热；茯苓利三焦之水，务使内外之邪热能解，肝胆之气得以调畅为宗旨。刘老常用本方治疗精神分裂症、癫痫、小儿舞蹈症。在具体运用时，可随证灵活加减化裁。如肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草、山栀子；病在血分，加白芍、桃仁、丹皮；顽痰凝结不开者，加郁金、胆南星、明矾、天竹黄。方中之铅丹有毒，用量宜小不宜大，服之宜暂不宜久。并以纱布包裹扎紧入煎保险。



【41】癫痫(二)

史××，男，22岁。
患癫痫病，每月发作两次。发作时人事不知、手足抽搐、头痛目赤、喉中痰鸣。视其舌质红绛、苔黄；切其脉沉弦滑数。辨为肝火动风动痰，上扰心营，发为癫痫。脉弦主肝病，滑数为痰热，而舌苔色黄故知其然也。法当凉肝熄风，兼化痰热。处方：
桑叶10g、菊花10g、丹皮10g、白芍30g、钩藤10g、夏枯草10g、栀子10g、龙胆草10g、生地10g、生石决明30g、甘草6g、竹茹12g、黛蛤散10g、玄参12g。
服药后颓然倒卧，鼾声大作，沉睡两日，其病竟瘥。

[按语]本案证属肝脏火热为患。热盛动风，火盛炼痰，风助火势，火借风威，痰随风动，则火、风、痰三者随肝气俱升，直犯高巅，发为癫痫。故并见有头痛目赤、喉中痰鸣、舌红苔黄、脉弦滑而数等症。因本案肝火上炎为主要矛盾，故治疗以清泻肝火为主，兼以熄风化痰为辅。方以桑叶、菊花、钩藤辛寒轻清之品，熄风宣上，以散上炎之火。正如叶天士所说：“辛寒清上，头目可清”；龙胆草、夏枯草、黛蛤散清泻肝火并化痰浊；栀子发火之郁；丹皮凉血行血。诸药皆苦寒，可直折上炎之势。用生石决明在于潜阳熄风；佐以生地、白芍、玄参凉血养阴护肝，意在安未受邪之地；竹茹化痰和胃，甘草益脾胃和诸药。全方辛散、苦折、酸泻、甘缓并用，切合《内经》：“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”之宗旨。



【42】躁狂

黄××，男，42岁。
因家庭夫妻不和睦，情志受挫，发生精神分裂症。数日来目不交睫、精神亢奋、躁动不安、胡言乱语、睁目握拳、作击人之状。口味秽臭、少腹硬满、大便一周未行。舌苔黄厚而干，脉来滑大有力。辨为火郁三焦，心胃积热之发狂。方用：
大黄8g、黄连10g、黄芩10g。
服药三剂，虽有泻下，但躁狂亢奋之势仍不减轻。病重药轻，须增大其服。原方大黄剂量增至12g，泻下块状物与结屎甚多，随之便神疲乏力，倒身便睡。醒后精神变静，与前判若两人。约一周方恢复正常。

[按语]本案为阳亢火动之实证，《内经》所谓“阳狂”是也。火盛阳亢，心胃积热，三焦不利，六腑不通，故见精神亢奋，烦躁不安等症。从其苔黄、脉滑有力，则必以泻心胃之火而下大便为主。方用三黄泻心汤苦寒直折，泻火坚阴。若兼有腹胀疼痛，改用大承气汤其效更捷。



【43】烦满(神经官能症)(一)

曹××，女，72岁，住东城区首体南路。1995年10月26日初诊。
心烦懊憹持续两年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁、焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠、惊惕不安、呕恶纳呆；大便不调、溺黄。舌尖红、苔腻、脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：
栀子14g、枳实10g、厚朴15g。
七剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增。获此殊效，病家称奇，又自进七剂。复诊时仍有睡眠多梦、口舌干燥、口苦太息、小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤和栀子枳实厚朴汤，清化痰热。治疗月余而病除。

[按语]本案为热郁胸膈，下及脘腹所致。故以心烦懊憹、脘腹胀满为主要表现。虽腹满，但无疼痛拒按、大便不通等实证，犹为无形邪热之郁结，非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。大论云：“伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。本方为栀子豉汤与小承气汤合方加减化裁而成。因邪热郁结较栀子豉汤为深，故不用豆豉之宣透；但又未形成阳明腑实，故亦不须用大黄之攻下。正如《医宗金鉴》所说：本证“既无三阳之实证，又非三阴之虚证，唯热与气结，壅于胸腹之间，故宜栀子枳朴，涌其热气，则胸腹和，而烦自去，满自消矣”。



【44】烦满(二)

单××，女，29岁。1994年1月10日初诊。
素来性急善怒，稍不遂心，则抑郁满怀。产后坐月期间，因琐事与家人生气，遂感心胸满闷、腹部胀满，以手按其腹部，咕咕作响，得矢气后则稍舒。病延三月，胸腹满闷不除。近日更增心烦不宁、睡眠欠佳、噫气频作，不欲饮食。曾服中药二十余剂不效。视其舌红、苔白腻、脉来稍沉。此气郁化火，扰于胸膈，迫及脘腹所致。治宜清热除烦，宽中除满。方选栀子厚朴汤。
栀子12g、枳实12g、厚朴16g。
服五剂胸腹满闷大减，自诉以手按腹，已无“咕咕”作响之声。心情转佳，噫气消失。又称大便偏干，乃于上方加水红花子10g、大黄1g。又服三剂，胸腹宽、烦满除，胃开能纳，睡眠安然。又予丹栀逍遥散两剂，调理而愈。

[按语]本案病起于气郁化火，火热扰于胸膈，累及脘腹，故致胸中烦闷，腹中胀满。病机与前案相同，属火郁虚烦之列，故仍以栀子厚朴汤清胸中之热以除烦，宽胃肠之气以消满，同获良效。



【45】心肝火旺(焦虑症)

廖××，女，19岁，大学生。
所患之病颇奇，经常发生幻觉，自称一身分裂为二人，互相争执不休，思想怪诞，不可理喻。某医院诊为“焦虑症”，经多方求治，病情一直未见转机，现已无法正常上课学习。刻下：心烦，彻夜不眠(服大量冬眠灵仅能小睡一会)，闭眼即觉二小人站立床前，迭迭争吵，互相指责。头目眩晕、四肢发麻、皮肤作痒。舌红无苔，脉大而数。据其父母诉称：该女性格内向，素来寡言少语，其情绪无端发生紧张焦虑。证属心肝火旺，风动痰生，上冲神明，以致神不守舍。治当清心肝之火，安定神志，镇肝潜阳为法。疏方：
珍珠母30g、龙齿20g、麦冬20g、玄参16g、茯神12g、川石斛30g、紫背齿12g、生地16g、白芍20g、丹皮10g、真广角1.5g、黄连10g、竹茹20g、浙贝15g、海浮石15g。
另：羚羊角粉、珍珠粉、朱砂粉、琥珀粉各一钱，和匀，用上方汤药分三次送服。
服药三剂后，能缓缓入睡，精神状态逐渐好转。上方又服三剂，夜能睡眠7~8个小时(已停用冬眠灵)，紧张焦虑不安等症状趋好转，幻觉现象偶有发作，惟肢体仍有发麻。肝风入络之象。改用羚羊钩藤汤，服至六剂，肢体麻木消失。

[按语]心藏神、肝藏魂，若情志不遂，气郁化火，心肝火旺，动风生痰，上扰神明，则神魂不守，可出现幻觉。尤以肝脏最为相关，因“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，或邪热扰血，均可使肝不藏魂发生幻觉。至于头目眩晕，四肢发麻，皮肤作痒，则为火亢动风之象。故治宜凉肝清心，熄风化痰。《类证治裁》说：“夫肝主藏血，血燥则肝急。……凡肝阳有余，必须介属以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐酸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。故方中用珍珠母、龙齿、紫背齿、朱砂、琥珀等“介属”镇心肝以安神；玄参、麦冬、石斛、茯神养心安神；犀角地黄汤凉营血，清心肝；黄连、浙贝、竹茹、海浮石以清热化痰熄风。诸药合用，则使心火降，肝火平，风熄而痰化，神能守舍则愈。



【46】胆气虚怯痰热上扰

钱××，女，52岁，湖北潜江县人。
患惊悸胆怯，最怕天空打雷声音。每于阴云四布，雷霆将作之时，令其子女环守身旁，执其手，捂其头，始觉心情安宁。否则一声雷响，则昏绝扑地，不知人事。患者身体肥硕、经常头晕、胸满、呕吐痰涎、睡眠极差、舌体胖大、舌苔微黄、脉来沉弦而滑。此证为胆气虚怯于内，痰热浊邪上扰于心所致。治当利胆化痰，镇惊、安神为先。处以温胆汤加味：
竹茹20g、半夏10g、陈皮12g、生姜14g、枳实10g、茯苓20g、朱砂粉1g(分冲)、琥珀10g、珍珠母30g、龙齿15g。
服十余剂，头晕、胸满、呕吐、失眠等症皆愈，闻雷声亦不知恐惧。从此惊悸胆怯之证痊愈。

[按语]《素问·灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉”。说明胆与人体精神情志之活动有关。若胆气内虚，或被邪气所扰，可导致精神情志方面的疾病，如惊恐、畏惧、卧寐不安等。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“胆病者，……心下澹澹，恐人将捕之”。《中藏经》云：“胆者，中清之府也，号将军，决断出于此焉，……实则伤热，热则惊怖，精神不安，卧起不宁”。本案为胆气虚怯，又有痰热内扰。胆为少阳，气主升发，今胆虚则其气不升而郁结，木郁则土气必壅。土之气为湿，脾为生痰之本，土气不达则易生痰湿，气郁日久则痰热交阻，扰于肝胆，蔽于心宫，使神魂无主，故见惊恐、畏惧、卧起不安等症。治疗当清化痰热，舒展郁结之气为法，以复心主神明、胆主决断之功。温胆汤清痰热，和肝胆，除虚烦，定惊悸，正与本证合拍。本方主治“口苦呕涎烦惊悸”之证，效果非凡。由于本案胆怯较甚，故加朱砂、琥珀、珍珠母、龙齿以加强镇惊安神之力。
临床上，刘老将本方用于痰热内扰所致的许多病证的治疗，并根据具体情况而灵活加减。如经气郁滞较重者，加柴胡、黄芩；热势较重者，加黄连；挟肝血亏虚者，加当归、白芍；兼血脉瘀阻者，加桃仁、红花；郁热较重者，加丹皮、栀子；痰阻胸膈者，加郁金、菖蒲；有湿热下注者，加苍术、黄柏；兼肝火犯肺者，加青黛、海蛤壳；挟肝阳上亢动风者，加羚羊角、钩藤；痰热入络者，加僵蚕、全蝎；挟胃中燥实者，加大黄、芒硝等。运用得到，俱获效验。



【47】郁证(一)

徐××，女，32岁。
性格内向，多思善虑，致肝气为病。刻下胸胁胀满、时发太息、呕吐酸苦、经期前后不定、少腹作痛。所可怪者，病后则性情改变，性欲淡漠，厌夫独宿。观其表情默默、抑郁不语、苔白、脉沉弦。知其肝气郁而不舒也。夫肝肾同源，其气相通，故肝郁可导致肾气亦郁。肾郁气沉，则机能不用，故春情顿泯，意志消沉，此亦无怪其然也。治当开郁舒肝，以通肾气之郁。方用小柴胡汤与四逆散合方加减：
柴胡15g、黄芩8g、半夏14g、党参10g、枳实10g、白芍12g、炙甘草10g、生姜10g、大枣7枚、菖蒲10g、郁金10g。
服药不满十剂，诸症俱除。

[按语]以上诸症，总为病在少阳枢机不转，升降出入不利，故用小柴胡汤加味以疏达之。俟枢转气活，气机调畅，则气血津液随之周流于全身。所以小柴胡汤亦能治阳痿等男科病。



【48】郁证(二)

陈××，女，32岁。
因母病愁思不解，郁而生病。其证：心烦、头晕、失眠、胸胁苦满，午后低烧、欲手足贴近砖墙凉而始爽，饮食无味、口苦、时时太息，经期前后不定、量少、色紫、挟有血块。曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消癯、面颊色赤、舌红而少苔、脉弦赉赉。此乃肝郁化火，血虚不柔所致，又屡服苦寒之药，损伤脾阳，清阳不能升发，而阴火反乘上位。治仿东垣之法：
粉葛根3g、升麻2g、羌活2g、独活2g、防风3g、白芍12g、生甘草6g、炙甘草6g、红参3g、生姜3g、大枣3枚。
连服两剂，发热渐退，心烦少安，余症仍然不解。此乃肝郁血虚，转方用：
柴胡12g、白芍12g、当归12g、茯苓9g、白术9g、炙甘草9g、丹皮6g、黑栀子3g、煨姜2g、薄荷2g、香附5g、郁金5g、鳖甲9g、牡蛎9g。
服药后，一夜酣睡，心胸豁然，渐能饮食。但觉神疲乏力，心悸不安，脉来缓而软，改投归脾汤间服逍遥丸，调治数日，午后之热全退，体力渐增。又以参苓白术散三剂善后，病愈。

[按语]气郁化火之证，其治当遵“气郁达之”，“火郁发之”之旨，宜用疏达肝胆气机之品。反投苦寒，则不但闭阻气机，使火郁更甚，而且内伤脾胃，遏抑清阳，非见肝治脾之义也。审时度势，治当升脾胃之清阳，兼泻心中阴火。选用升阳散火汤，俾脾气升发，则木郁自达。然血虚肝郁，其势未已，故再以丹栀逍遥散加鳖甲、牡蛎，以养血柔肝而见功。本证从战略上讲，离不开脾胃虚弱的问题，故又用归脾汤、参苓白术散而收全功。



【49】痰热火气交郁

杨××，男，25岁。
因救火，吸入亚硝酸盐类气体中毒，住某医院特护病房抢救。中医所见，胸满憋气、心中疼痛、口苦不欲食、时时泛恶欲吐、大便已五六日未行。舌苔黄白而厚，脉来弦滑。辨为肝之气机疏泄不利，痰火交郁于上、中二焦。治法：疏解肝胆气郁，兼利痰火之结。处方：
柴胡12g、黄芩10g、半夏10g、黄连10g、糖栝蒌50g、炙甘草6g、生姜6g、枳实6g。
服药后，大便得下，排除粘液物较多，随之心胸顿觉爽快，口苦大减，呕吐得止。在中西医配合治疗下，此人终于转危为安。

[按语]本案为气郁挟痰热为患。痰气火热交郁于上、中二焦，故见胸满、心中疼痛；少阳火郁，胃气上逆，则口苦、泛恶；大便不行，为腑气不通，痰气交阻于内所致。治宜疏利气机与清泄痰热并举。本方为小柴胡汤合小陷胸汤加减而成。用小柴胡汤在于疏利肝胆之气，以利枢机开阖；去人参、大枣者，中满忌甘也。佐用小陷胸汤以清热涤痰开结，并有活血利脉之作用。本方加枳实者。以增加理气导滞、宽胸除满之力。本方常用于治少阳气机不和，兼见胸满心烦、大便不畅、脉数而滑等症。服药后，大便每多排出黄涎垢物，乃为病去之征象。



【50】肝气郁结

陈××，女，47岁。
因其父卒然病逝，悲恸不能自拔，渐觉胸中满闷、时发太息、饮食不化、时有吞酸、腹中胀满、矢气则减。头目眩晕、神情恍惚。观其表情默默、舌苔薄白、六脉皆沉。辨为情志不舒，肝胆气郁，枢机不利之所致。刘老用小柴胡汤与越鞠丸接轨之法，调气解郁，疏利肝胆。
柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、党参6g、炙甘草6g、生姜10g、大枣12枚、川芎10g、香附10g、栀子10g、苍术6g、神曲10g。
服药六剂，心胸畅快，胃和能食，诸症若失。继用加味逍遥散疏肝理脾，调和气血而愈。

[按语]本案所述诸症，其本在于气机郁勃。气郁为众病之源，如化火、生湿、动痰等证，不一而足，故治疗当疏肝为先。刘老将经方小柴胡汤和时方越鞠丸古今接轨，使其功用互助，相得益彰。俾气机一开，则肝胆出入、脾胃升降，一身之气血周流，邪气不得积聚，从而阴阳调和而病愈。肋胁疼痛者，加川楝子、延胡；烦满者，加栀子、淡豆豉；失眠者，加酸枣仁、合欢皮；腹胀甚者，加厚朴、枳实。虽未明言，法则其中矣。



【51】肝郁挟痰

刘××，女，34岁。
主诉：头晕、胸闷、善太息、心烦、咳嗽、短气，情怀抑郁、默默寡欢。舌淡红、苔白腻、脉弦滑。弦脉主肝，滑脉主痰，此乃气郁挟痰之象。治当理气以化痰。
柴胡10g、香附10g、青皮10g、白术12g、天麻10g、半夏12g、茯苓15g、陈皮10g、炙甘草6g、全栝蒌9g、杏仁6g。
服药三剂，心胸开朗。继服十二剂，病告痊愈。

[按语]本案为肝气郁结挟痰邪内阻为患。肝气郁滞不舒，故胸闷、太息；脾虚则痰浊内生，上蒙清阳，故头目眩晕、舌苔白腻、脉来弦滑。故治以疏肝理气，兼化痰浊。方用柴胡、香附、青皮疏肝理气解郁；以二陈汤和胃化痰降逆；加白术健运中州，以绝生痰之源；加天麻熄风去湿止晕。方药切中肝郁痰阻之病机，故获效为速。
应当指出的是：权衡气郁与痰阻孰轻孰重，是治疗肝郁挟痰证的重要一环。本案痰气交郁，气结痰宁，治当着重疏肝理气，佐以化痰运湿。只有肝郁得疏，气机条达，一身津液流畅，则湿自化而痰自消。正如庞安常所说：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水。故善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”。



【52】肝郁挟食

刘××，女，28岁，农民。
正值经行之际，因家庭琐事而与丈夫争吵，遂胸胁满闷、时欲太息。不顾行经而赌气下水劳动，以致发生每次行经之际，先寒后热、寒多热少、有如疟状。兼见脘腹胀满、倦怠乏力、不欲饮食、强食则嗳腐吞酸。经色赤黑而暗。观其舌苔厚腻，切其六脉濡滑。刘老根据脉滑及舌苔厚腻，辨为：肝气郁结，挟有饮食停滞之证。遂投柴平煎加减以疏肝平胃，消食导滞为法。
柴胡16g、黄芩8g、半夏14g、党参10g、苍术12g、厚朴10g、陈皮10g、焦三仙30g、炙甘草4g、生姜10g、大枣5枚，水煎服，于每月行经之时服三剂。
两月而瘥。

[按语]脾胃消化饮食水谷，需赖肝木之气疏达相协。《素问·五常政大论》云：“土得木而达”。唐容川《血证论》则进一步指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。充分说明了肝木与脾土之间的木能疏土这种生理关系。本案患者病起于情志不遂，使肝气郁结不疏，肝木不能疏脾土，则使脾呆而不运，食气不消，故在经行寒热往来之时伴见脘腹胀满、纳呆、嗳腐吞酸等症。此肝郁挟食之证，故投柴平煎以疏肝解郁，运脾和胃消食。本方原载《内经拾遗方论》，用治湿疟，症见身痛重、寒多热少、脉濡等。刘老则根据“疟发少阳”，枢机不利，造成湿困脾呆，饮食停滞之病机，将本方用于“肝郁挟食”，临床每见胸胁胀满疼痛、食则胃痞胀甚、嗳腐吞酸，或见寒热往来、舌苔厚腻、脉弦滑等症状。方中小柴胡汤疏理肝胆气机；平胃散燥脾中之湿，消导胃中之食。尤其苍术一味，燥湿理气、运脾和胃，为治脾胃湿困食停之要药。因其食滞较为突出，故加焦三仙等品消食导滞，克化食积。



【53】肝胆痰热

李××，女，34岁。
患病三载。睡眠不佳、多梦易惊、精神恍惚、不能集中。例如裁剪衣料，持剪直下，而将衣料裁废。其动作率多如此。若与人言，则喋喋不休，而且易悲易哭、不能控制感情。有时全身发热，自觉有一股气流在皮肤中来回走窜，忽上忽下，尤以肩膊部位为明显。两手颤抖、四肢发麻、口苦而吐涎沫。切其脉为弦细，视其舌为红绛。据脉证，刘老认为病在肝胆，气郁不舒，日久化热，则生痰动风。治当清热化痰，疏肝养血熄风。处以温胆汤加味：
半夏16g、陈皮10g、枳实10g、竹茹20g、生姜10g、茯苓20g、炙甘草6g、柴胡14g、黄芩10g、当归15g、白芍15g、桑寄生30g、何首乌15g、红花8g、桃仁10g、全蝎10g、僵蚕10g、钩藤15g。
上方共服三十余剂，病愈。

[按语]古人云：“肝病最杂，而治法最难”。肝藏血而主生化，体阴用阳，又司疏泄。本证刘老辨证准确，选方用药紧扣病机。以温胆汤化痰涤涎；用柴、芩以疏肝解热；归、芍、首乌、桑寄生以柔肝养血；桃仁、红花活络通经；全蝎、僵蚕则熄风平肝。从其选方用药之义，结合肝病之特点，进行深入研究，则一隅三反，对王旭高治肝之法思过半矣。



【54】黄疸(急性黄疸型肝炎)(一)

冯×，男，17岁，高中学生。住北京市朝阳区。1995年2月8日初诊。
因突发黄疸，皮肤和巩膜皆黄，急诊住某传染病医院治疗。肝功化验：ALT：2615(IU/L)，AST：932(IU/L)，ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L)，BIL：8.1(mg/dl)，D-BIL：4.6(mg/dl)，抗HAV-IgM(+)。该院确诊为急性传染性黄疸型肝炎
。因黄疸来势凶猛，急请刘老会诊。症状：目睛、皮肤、巩膜皆黄染，黄色鲜明如橘，头晕、口苦、小便黄赤、大便偏干、脘腹胀满、呕恶纳呆、午后发热(体温在37.2~37.6℃之间)、神疲乏力、倦怠嗜卧，舌体胖、苔白厚腻挟黄、脉弦滑而数。刘老辨为：湿热蕴阻，熏蒸肝胆，疏泄不利，逼迫胆汁外溢而成黄疸。治法：疏利肝胆气郁，清热利湿解毒。方用：
茵陈30g(先煎)、柴胡14g、黄芩10g、栀子10g、苍术10g、厚朴15g、陈皮10g、半夏12g、竹茹15g、凤尾草15g、水红花子10g，煎服。
服上方七剂，黄疸变浅，脘腹痞满、呕恶不食减轻。午后之低热已退、大便隔日一行、小便黄赤、恶闻腥荤、倦怠乏力、舌苔白腻、脉来弦滑。此乃湿热之毒难于速拔，缠绵不退，如油入面，蕴郁难分。转方用：
茵陈30g(先煎)、大金钱草30g、垂盆草15g、白花蛇舌草15g、柴胡15g、黄芩10g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车15g、炙甘草4g、泽兰10g、土元10g、茜草10g。
又服上方七剂，病情大有好转，食欲大开、体力增加，大便每日一行、小便略黄。视其面、目，黄色已褪尽。肝功化验：ALT：141(IU/L)，AST：42(IU/L)，ALP：116(IU/L)，GGT：35(IU/L)，LDH：132(IU/L)，TP：8.2(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：2.1(mg/dl)。药已中鹄，嘱其再服十四剂。
复查肝功：ALT：24(IU/L)，AST：23(IU/L)，ALP：99(IU/L)，GGT：21(IU/L)，LDH：135(IU/L)，TP：8(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：(-)。面、目、身黄皆已退净，二便调，食欲增加，余症悉蠲，返校上课。
医嘱：注意休息，忌食肥甘厚腻。随访半年，未再复发。

[按语]黄疸有阴、阳之分。本案患者发黄，颜色鲜明，并伴有身热、口苦、溲赤、便干，显为“阳黄”范畴。由湿热熏蒸肝胆，气机疏泄不利，胆汁不能正常排泄而外溢所致。湿热黄疸，临床有湿重于热，热重于湿和湿热俱盛之不同，其论治亦有别。本案脉证所现，属湿热俱盛型黄疸。湿与热俱盛，缠绵胶结不解，如油入面，蕴阻于内，必致肝胆气机疏泄不利，进而影响脾胃。治疗首当疏利肝胆，清利湿热，兼理脾胃为法。刘老一诊方药为柴胡茵陈蒿汤和平胃散加减。方中柴胡、黄芩清肝利胆；茵陈蒿清热利湿退黄；栀子清利三焦之湿热；加用平胃散之苦温以化脾胃湿浊之邪。甘草留湿助邪，故去之。半夏、竹茹、凤尾草、水红花子和胃化浊降逆，清解湿热之毒，故加之。临床上，柴胡茵陈蒿汤对急。慢性肝炎出现黄疸而属湿热者，皆可使用。对亚急性肝坏死，黄疸虽隐现黑色，但只要有尿赤便干、苔腻、脉弦有力者，亦可使用本方。若久服使脾胃虚弱致大便溏泻者，可用栀子柏皮汤代替。
需要指出的是：对湿热俱盛的黄疸型肝炎，配用疏肝解毒之法，则其效更捷。故二诊时刘老着重于疏、利、清、活四法的综合运用，力使湿热退去之时，肝胆气机随畅，促病速愈。



【55】黄疸(二)

刘××，男，14岁。
春节期间过食肥甘，又感受时邪，因而发病。症见周身疲乏无力、心中懊憹、不欲饮食，并且时时泛恶、小便短黄、大便尚可。此病延至两日，则身目发黄，乃到某医院急诊，认为是“急性黄疸型肝炎”。给中药六包，嘱每日服一包。服至四包，症状略有减轻，而黄疸仍然不退，乃邀刘老诊治。此时，患童体疲殊甚、亦不能起立活动、右胁疼痛、饮食甚少、频频呕吐、舌苔黄腻、脉弦滑数。辨为肝胆湿热蕴郁不解之证。看之似虚，实为湿毒所伤之甚。为疏：
柴胡12g、黄芩8g、半夏10g、生姜10g、大黄6g、茵陈30g(先煎)、生山栀10g。
病家揽方而问刘老：病人虚弱已甚，应开补药为是，而用大黄何耶？刘老答曰：本非虚证，而体疲乏力者，为湿热所困，乃“大实有羸状”之候，待湿热一去，则诸症自减，如果误用补药，则必助邪为虐，后果将不堪设想。
上方服三剂，即病愈大半。又服三剂，后改用茵陈五苓散利湿解毒，乃逐渐痊愈。

[按语]湿热相蒸发生黄疸，在治疗上有汗、清、下之别。本案发黄，湿热并重，而兼里有结滞，故选用茵陈蒿汤治疗。因有右胁疼痛、频频呕吐，涉及肝胆气机不利，故又加柴胡、黄芩、半夏、生姜以疏利肝胆，和胃止呕。凡湿热郁蒸，热大于湿而发黄者，均可用“茵陈蒿汤”治疗。必须注意的是：茵陈蒿宜先煎，大黄、栀子则后下，以发挥其退黄作用。由于湿热粘腻，胶结难解，治疗时还可用一味茵陈蒿煎汤代茶，时时呷服，更为理想。本证如出现周身乏力、切不可认为体虚而误用补益气血之品。湿热一退，肝能疏泄条达，则体力自可恢复。



【56】黄疸(三)

刘××，男，12岁。
缘于暑天入水捕鱼，上蒸下溽，即感寒热。继而出现身黄、目黄、溲黄(三黄证候)。黄色鲜明如橘子色。胸腹热满、按之灼手，心烦、口渴不欲饮食、恶心、脘痞、便秘，舌边尖红、少津，舌苔黄腻，脉沉弦而数。检查：黄疸指数52单位，转氨酶350单位。辨为湿热交蒸之阳黄。因其大便秘结、小溲黄为热结于里，涉及阳明胃肠之气分，尚未郁结在血分，乃用苦辛寒之法。仿《温病条辨》“杏仁石膏汤”加味。
茵陈蒿30g(先煎)、杏仁12g(后下)、生石膏30g、炒栀子12g、黄柏10g、半夏5g、生姜汁10毫升(另兑)、枳实10g、连翘12g、赤小豆15g。
服药后，黄疸明显消褪，寒热诸症均解。此方加减进退二十余剂，诸症悉愈。化验肝功能，恢复正常。

[按语]本案黄疸，其色鲜明如橘子色，伴身热、心烦、口渴、尿赤、舌质红、舌苔黄腻、脉弦数，属湿热郁蒸，而热大于湿。治疗当以宣通三焦湿热为法。杏仁石膏汤为吴鞠通所创之方，乃杂合茵陈蒿汤、白虎汤、半夏泻心汤加减化裁而成。能宣上焦，宣肺清热；又开中焦，和胃降逆；达于下焦，利湿清热。本方用治湿热黄疸而三焦不清者，服之即效。



【57】黄疸(慢性肝炎)(四)

李××，男，55岁。
患慢性肝炎，身体倦怠乏力，右胁胀满不适。肝功能化验：GPT：380单位，BIL：21.2(mg%)，D-BIL：16(mg%)。周身色黄如烟熏、皮肤干燥少泽、小便深黄而短，两足发热、伸出被外为快，脘腹微胀、齿龈衄血、口咽发干、脉弦细数、舌绛少苔。辨证为湿热伤津，蕴蒸发黄。治当清热利湿，并养阴液。仿大甘露饮法：
茵陈蒿30g、黄芩6g、石斛15g、生地12g、麦冬10g、天冬10g、枳壳6g、枇杷叶6g、沙参10g。
此方服至八剂，BIL降至10(mg%)。因其衄血不止，又加白茅根30g、广角3g。服六剂，BIL降至5.1(mg%)。后又改用刘老经验方“柴胡解毒汤”。
柴胡15g、黄芩10g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车10g、炙甘草10g、土元10g、茜草10g。
服十五剂，GPT降至正常。经治半年有余，其病获愈。

[按语]本案为湿热壅盛挟阴虚之证。湿热伤阴，邪从燥化，阴津不足，故色黄如烟熏、皮肤干燥少泽。少阴水亏，故见口咽发干、两足发热、舌绛少苔。热邪伤阴，动血于上，则见齿衄。黄疸兼挟阴虚，临床治疗颇为棘手。欲养阴则恐助其湿热，而清利湿热则又恐劫伤其阴。所用方药为《和剂局方》之“甘露饮”加减。方以天冬、麦冬、生地、沙参、石斛滋阴清热，以退虚热之邪；茵陈、黄芩苦寒清热，利湿退黄；火热上逆，迫血妄行，故用枳壳、枇杷叶降火下行；白茅根、水牛角凉血止血。本方清阳明而滋少阴，有滋养阴津而不助湿，清利湿热而不伤阴的特点。用于本案，正为适宜，服之果获良效。



【58】黄疸(五)

姜××，男，26岁。
久居山洼之地，又值春雨连绵，雨渍衣湿，劳而汗出，内外交杂，遂成黄疸。前医用清热利湿退黄之剂，经治月余，毫无功效，几欲不支。就诊时，黄疸指数85单位，转氨酶高达500单位。察其全身色黄而暗、面色晦滞如垢。问其二便，大便溏、日行二、三次；小便甚少。全身虚浮似肿、神疲短气、无汗而身凉。视舌质淡、苔白而腻，诊脉沉迟。脉证合参，辨为寒湿阴黄之证。治宜温阳化湿退黄。疏方：
茵陈30g、茯苓15g、泽泻10g、白术15g、桂枝10g、猪苓10g、附子10g、干姜6g。
初服日进两剂，三天后诸证好转；继则日服一剂，三周痊愈。化验检查，各项指标均为正常。

[按语]本案辨证属于“阴黄”范畴。阴黄之因，或外受寒湿之伤，或食生冷伤脾，或医者过用寒凉之药损伤脾胃。寒湿阻于中焦，肝胆气机疏泄不利，胆汁外溢而发生黄疸。寒湿为阴邪，故黄疸之色晦暗。又见便溏、虚肿、小便不利、舌淡、苔白、脉来沉迟等症，一派寒湿之象，故辨为阴黄。治当健脾利湿，退黄消疸。方以茵陈蒿为主药，本品无论阳黄、阴黄，皆可施用。用五苓散温阳化气，以利小便，所谓“治湿不利小便，非其治也”。加附子、干姜以温脾肾之阳气。阳气一复，则寒湿之邪自散。临床上，刘老常用本方治疗慢性病毒性肝炎、黄疸型肝炎、肝硬化之属于寒湿内阻者，服之即效，颇称得心应手。
上述是刘老治疗黄疸病部分经验举例。本病病情复杂，变化多端，因此，临床辨治时刘老强调以下几点：(1)辨虚实缓急：邪盛以祛邪为主，其祛邪之法，当因势利导，或从二便利之，或以肌表汗之；正虚以扶正为主，湿热伤阴者，滋阴以清湿热；寒湿伤阳者，温阳以利水湿。(2)辨先后终始：初期邪盛正不虚者，祛邪即所以扶正；中期正邪交争，祛邪兼以扶正；后期正不胜邪者，则扶正以祛邪。(3)注意疏肝解郁：黄疸无论其属阳、属阴，总由肝气疏泄不利，胆汁外溢使然，故无论何型黄疸，均应疏肝助枢为要。(4)谨察病机，预防转化：湿热之邪郁遏日久，或过用寒凉之药，可使阳黄转成阴黄，而出现肝脏坏死之局面。对寒热挟杂、虚实混淆、阴阳错综之证，要随机应变，具有一分为二的思想。



【59】瘅热病

孙××，男，55岁，1992年4月21日初诊。
三年前，洗浴之后汗出为多，吃了两个橘子，突感胸腹之中灼热不堪。从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜，甚则也不能饮热水。如有触犯，则胸腹之中顿发灼热，令人烦扰为苦，必须饮进冷水则得安。虽属数九隆冬，只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查，各项指标未见异常，多方医治无效，专程从东北来京请刘老诊治。经询问，患者素日口干咽燥、腹胀、小便短黄、大便干、数日一行。视其舌质红绛、苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为“瘅热”之病。《金匮》则谓“谷疸”，乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治法：清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方：柴胡茵陈蒿汤。
柴胡15g、黄芩10g、茵陈15g。栀子10g、大黄4g。
服药七剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水、舌红、苔白腻、脉滑数等症未去。此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽。转方用芳香化浊，苦寒清热之法：
佩兰12g、黄芩10g、黄连10g、黄柏10g、栀子10g。
连服七剂，口渴饮冷已解，舌脉恢复正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈。

[按语]本案为“瘅热病”，为脾胃素有湿热，因饮食不节而发。脾湿胃热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，今儿又影响脾胃的升降纳运，使木土同病，湿热并存。瘅，通“疸”，说明湿热郁蒸日久，小便不利，可发为黄疸。《内经》对此病早有论述。《素问·玉机真脏论》说：“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热、烦心出黄”。本案见症，与《内经》所言较为符合。其病与脾土关系最为密切，因脾脉入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下，其支者，又复从胃别上膈注心中。故湿热困脾，则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的：“谷疸之为病，寒热不食，食则头眩、心胸不安，久久发黄为谷疸”。“心胸不安”即是对胸中烦热一类症状的描述。食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状，故使人“不食”，或不敢饮食。“谷疸”当用茵陈蒿汤治疗，刘老结合本案有咽干、脉弦等肝胆气机郁滞之症，加了柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意。方用柴胡、黄芩调达肝胆气机；茵陈蒿汤清热利湿，苦寒以泻下，使湿热之邪尽从二便而去。刘老的第二方用的是黄连解毒汤加佩兰，颇有巧妙之处。以黄连解毒汤清泻火热，火去则湿孤；加佩兰以芳香醒脾化湿，而除陈腐。《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病”而有“治之以兰，除陈气”之说。