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贺男，32岁，2021-05-23就诊。 现症：亱睡子醒，口渴饮水，胃满胁胀，心中烦闷，再难入睡，梦多惊悸，面色晦暗，神情呆滞，大便尚可，小便偏黄，六脉沉涩，舌胖苔干。 处方：润肝解郁汤苍术，香附，川芎，生栀子，薄荷，乌梅，生白芍，炒酸枣仁，茯神，盐知母，合欢花，佛手，石菖蒲，制远志 7帖，水煎服。 病理分析 患者于庚子年秋旅居福建，天有燥气下临，邪伤肝阴，地有湿热上蒸，人有生意不随，肝郁不疏，致其中焦郁闷，心神失灵，极页亱睡子醒，口渴饮水，胃满胁胀，心中烦闷，再难入睡，梦多惊悸，面色晦暗，神情呆滞，大便尚可，小便偏黄，六脉沉涩，舌胖苔干。中医郁证之初期，西医抑郁症之先兆。清．林佩琴《类证治裁》曰：凡病无不起于郁者，如气运之乖和也，则五郁之病生。情志之怫抑也，则六郁之病作。若思忧悲惊怒恐之郁伤气血，多损脏阴，可徒以消散治乎！七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳，主治宜苦辛凉润宣通。苦能泄热，辛能理气，凉润能濡燥，宣通能解结，用剂必气味相投，乃可取效。以郁为燥邪，必肺气失宣，不能升降。中气日结，不能运纳，至血液日涸……。狂癫失志而已。 《素问》曰∶阴虚故目不瞑，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。《纲目》曰∶人卧则血归于肝。今血不静，卧不归肝，故惊悸不得卧也。 陈士铎谓：木属肝胆，肝胆之气一郁，上不能行于心包，下必至刑于脾胃。人身后天以脾胃为主，木克脾土，则脾不能化矣；木克胃土，则胃不能受矣。脾胃空虚，则津液枯槁何能分布于五脏七腑哉！且木尤喜水，脾胃既成焦干之土，则木无水养，克土益深，土益病矣。土益病，则土不生肺，而肺金必弱，何能制肝！肝木过燥，愈不自安而作祟矣！治法宜急舒肝胆之本气。然徒舒肝胆之气，而不滋肝胆之血，则血不能润，而木中之郁未能尽解也。 患者半年经医屡进徒舒肝胆之气，而不滋肝胆之血，则血不能润，而木中之郁越加燥结，险成顽疾，故拟润木解郁，和胃醒脾，清心定志之法，药用知母，乌梅，白芍，枣仁，川芎，香附，合欢滋肺肾之阴，养肝血润木燥，解血气之郁，薄荷，栀子发肝胆郁火，苍术，神曲，茯神，菖蒲疏患者脾胃土湿木郁，应诊时太阴司天之湿气。妙在远志一味，入心、肝、脾、肾经，入心开窍，宣散之药，行气散郁，安神益智，交通心肾，并善豁痰，《本草汇言》：沈则施曰：远志同人参、茯苓、白术能补心；同黄芪、甘草、白术能补脾；同地黄、枸杞、山药能补肾；同白芍、当归、川芎能补肝；同人参、麦冬、沙参能补肺；同辰砂、金箔、琥珀、犀角能镇惊；同半夏、胆星、贝母、白芥子能消惊痰；同牙皂、钩藤、天竺黄能治急惊；同当归六黄汤能止阴虚盗汗；同黄芪四君子汤，能止阳虚自汗。独一味煎膏能治心下膈气，心气不舒。独一味酿酒，能治痈疽肿毒，年久疮痍，从七情郁怒而得者，服之渐愈。    医患微信讨论：冯老师，读书三年，天下无病可治，是知方治而不知病。我就是试方试的没有信心了！ 微信讨论：看病三年，天下无方可用，是病人不是按方去害病，医不辩证而用方药，只按方而索骥，病人成了方剂的试验品好了医自夸，不好怪病人不按书上说的害。 现代近二十年太多中医，贬内经迷伤寒，贬百家迷火神的年代，不研究病怎么治，只研究方治什么症，变成了存方废医，按这个方子治什么症状而开给患病的人，治好了就吹这个方子好，治不好怪患者不按书上说的害，现在中药材质量差不治病，这些中医替代了早年，消灭中医者存中药废医理，成为了消灭中医的新主力军，掘墓人。李中梓《医宗必读》曰：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰。”素问：咳论有，五脏六腑皆令人咳，非独肺也。岂能一方通治？“治病求本”《素问·至真要大论》：“必伏其所主，而先其所因。” 说你失眠吧，咳嗽是五脏六腑皆令人咳，非独肺也！失眠也是吧？现代中医内科学分八个证型，说某方治失眠，岂是中医之道，充其量是搞方剂的！ 微信讨论：冯老师，昨天我看高建忠讲越鞠丸的视频，里面讲肝郁用柴胡剂，六郁用越鞠丸，我这个症状不是典型的肝郁吗？为什么只用越鞠丸就有效了？方子里加点柴胡效果会不会更好？我吃过柴胡桂枝牡蛎汤，失眠会更严重，晚上更热。我就是想不通这个理？ 微信讨论：再说肝郁，肝郁两字一样，导致肝郁的原因不同，有悲怒伤肝，忧思伤脾，土壅木郁，水亏木枯，肝阴血虚，证机是气机郁滞，引起病症多样，治治病求本，必伏其所主，而先其所因，本，因不同治法方药各异，岂是一个柴胡剂能统治的，柴胡剂不是治肝主剂，是治少阳兼治肝剂之一，王旭高有治肝三十法，可以看看。叶天士曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有” “七情之病，必由肝起”，肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。“以木为德，故其体柔和而升，以象应春，以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用，肝为刚脏，非柔润不和。“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。 肝郁亦是六郁之一，木气一郁，上不能行于心包，横必至刑于脾胃，下竭肾水而生燥结生。七情郁结，越鞠丸，六郁汤能解诸郁，能解诸郁不能解肝吗？方歌曰，越鞠丸治六郁侵，气血痰火湿食因；芎苍香附兼栀曲，理气舒郁法可钦。以五药医六郁，贵在治病求本；诸法并举，重在调理气机。吴鹤泉曰：越鞠者，发越鞠郁之谓也。香附开气郁；苍术燥湿郁；抚穹调血郁；栀子解火郁；神曲消食郁，陈来章曰：皆理气也，气畅则郁舒矣。肝郁气滞，气滞则血行不畅，或郁久化火，故气、血、火三郁责在肝；脾胃气滞，升降失常，运化失司，聚湿生痰，或食滞化，故湿、痰、食三郁责在脾胃。病虽言六郁，但皆由气郁所致，治当行气解郁为主，使气行则血畅火清，气畅则湿化食消痰除。方中香附疏肝解郁，以治气郁，为君药。川芎辛香，为血中气药，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助香附行气解郁之功，为臣药。栀子清热泻火，以治火郁；苍术燥湿运脾，以治湿郁；神曲消食导滞，以治食郁。三药共为佐药。痰郁未设治痰之品，此亦是治病求本之意。 丹溪立越鞠丸，以治六郁，开郁利气为主。谓气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则食郁，相因为病。赵养葵云∶东方生木，火气附焉。木郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，五行相因之理。与以逍遥散治木郁，诸郁皆因而愈，甚者方中加左金丸。以黄连治心火，吴茱萸气臊，肝之气亦臊，同气相求而佐金以制木，此佐金之所以得名也。继用六味丸加柴胡、白芍以滋水生木，木火郁舒，土亦滋润，金水相生矣。 古人论郁：气血冲和．百病不生．一有怫郁．百病生焉．丹溪：郁者．结聚而不得发越也．当升不升．当降不降．当变化不得变化。医鉴：故有病久而生郁者．亦有郁久而生病者．或服药杂乱而成者．郁乃滞而不通之义．或七情之抑遏．或寒暑之交侵．而为九气怫郁之候．或雨雪之浸淫．或酒食之积聚。然气郁则生湿．湿郁则成热．热郁则成痰．痰郁而血不行．血郁而食不化．六者．又相因也。情志之怫抑，七情之不快．郁久成病．有本气自郁而生病者．久则六郁之病作。思虑则伤神，忧愁不解则伤意，悲哀动中则伤魂，喜乐无极则伤魄，盛怒不止则伤志，恐惧不解则伤精。心郁昏昧健忘．肝郁胁胀嗳气．脾郁中满不食．肺郁干咳无痰．肾郁腰胀淋浊．不能久立．胆郁口苦晡热．怔忡不宁。若思忧悲惊怒恐之郁伤气血，多损脏阴，可徒以消散治乎！七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳，主治宜苦辛凉润宣通。苦能泄热，辛能理气，凉润能濡燥，宣通能解结，用剂必气味相投，乃可取效。汇补谓：五郁之治．各有其法．然邪气之客．正气必损．故必调平正气．以复其常于治郁之后．苟调其气而尚未平复．则当益其所不胜以制之．如木郁不已．当清肺金．火郁不已．当滋肾水．水郁不已．当补脾土．金郁不已． 当引火归源．土郁不已．当养肝调气．此皆以其所畏而治之．即过者折之之理也。 但凡怀抱不舒，遭遇不遂，以及怨旷积想在心，莫能排解，种种郁悒，各推其原以治之。 然以情病者，当以理遣以命安。若不能怡情放怀，至积郁成劳，草本无能为挽矣，岂可借合欢捐忿，萱草忘忧也哉！ 学中医境界不高，知识贫乏，思路狭隘，不求甚解，不知不信，不知不学，偏听偏信，固执己见，中医之大忌也！ |
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