 小柴胡汤加减方证的运用 提要： 小柴胡汤为和解少阳邪气的主方，推而广之它能清热利胆，疏肝和胃，如以仲景加减为例，一隅三反而治疗无穷。 小柴胡汤和它的加减剂群，久被广大医家所重视。 为此，结合自己的临床体会，介绍十七个柴胡汤加减应用，以及与它们相适应的证候特点， 提供临床治疗参考，错误之处，请加指教。  考《伤寒论》以柴胡名方的共有六方，即： 小柴胡汤、大柴胡汤 柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤 以上六个柴胡汤，应以小柴胡汤为基础。 所以，了解柴胡汤的加减诸方，必须先从小柴胡汤开始，才有纲举目张的作用。 小柴胡汤是治疗少阳病的主方由七味药物组成(柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣)。 本方以柴胡、黄芩清解少阳经、腑邪热； 又有疏肝利胆，促进疏泄而增强新陈代谢。 半夏、生姜，和胃止呕，能开能降，助柴胡之透达以散邪气。 人参、炙甘草、大枣，温补脾气，扶正拒邪，以杜内传太阴之路。 由此可见，此方虽然治在肝胆，但又旁顾脾胃， 虽然清解邪热，而又培养正气， 不通过汗、吐、下方法，以达到去邪目的，故叫做和解之法。    此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥解热作用； 若误把人参、甘草的剂量大于柴胡以上，或者剂量等同，则不能达到治疗目的。 用此方时务须注意这一点， 此方治疗范围较广，既适用于伤寒，又适用于杂病， 一般地讲，它治少阳病口苦、咽干、目眩、往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，耳聋目赤，脉弦、苔白滑等证。  《苏沈良方》总结此方： 有治疗往来寒热、潮热、身热、伤寒瘥后更发热······，指出柴胡汤的解热作用为诸证之先，验之临床，此说不可忽视。 《伤寒论》说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。” 个人认为“一证”和“不必悉具”应对照来体会，着眼点在于“不必悉具”， 如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，但见少阳主证， 使人确信不疑，便宜与柴胡汤，不必待其证候全见。 使用柴胡汤应以此说为准。 小柴胡汤 小柴胡汤的药味、剂量、主证和使用标准亦如上述，现在介绍它的加减证候，以广临床之用。 在小柴胡汤主证的基础上，如果出现下述各证： (1)若兼见头痛、发热、脉浮等表证时于本方减去人参之碍表，加桂枝微发其汗，使表邪得解。 这个方子叫柴胡加桂枝汤，除治表证，又能治心悸、气上冲等证。 (2)若兼见腹中痛，有拘挛之感，按其腹肌而如条索状，此乃肝脾不和，肌肉与血脉拘挛，应减去黄芩的苦寒，而加芍药以平肝缓急而利血脉。 这个方子叫柴胡加芍药汤，又能治疗妇女气血不和的月经不调，与痛经等证。 (3)若在外兼有太阳表证不解，而肢体烦痛在内则少阳气郁结心下支结，则桂枝、芍药同加，使其外和营卫，内调气血，而病可愈。 这个方子叫柴胡桂枝汤，为桂枝汤与小柴胡汤的合方。 根据个人使用经验，此方治疗慢性肝炎续发的肝脾肿大。 如减去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫，其效果使人满意。 此方又治神经官能症的周身气窜作痛，以手拍打，则出气作咯而窜痛暂缓亦颇有效。 (4)若兼见口渴欲饮，舌红而苔黄薄干，反映了胃中有热而津液不滋，虚故引水自救的病象。 本方应减半夏、生姜而加栝楼根、麦冬、沙参以清热滋液若津伤及气，则口渴为基，应加重人参剂量。 此方亦治“糖尿病”如符合少阳病机，也用之有效。 (5)若兼见小便不利，心下悸动不安，脉弦而舌苔水滑， 此乃少阳三焦不利，水邪为患，此方减去黄芩，加茯苓、泽泻，使水邪去而小便利，其病自愈。 此方名柴胡加茯苓汤。 若加白术，亦治小便不利、大便作泻、口渴，心烦等证。 由此可见，口渴一证，有津少和津聚之分，应从小便利与不利，舌黄、舌滑加以区别。 (6)若兼胸热心烦，大便不畅，脉数而滑， 于本方减人参，加黄连、瓜萎。 此方名柴陷合方，又能治胸疼、心下疼，服药后，大便解下黄涎，为病去之征。 (7)若兼见咳逆，舌苔白而润、脉弦而缓，为寒饮束肺，肺气不温所致。 于本方减人参、大枣、生姜，加干姜、五味子。此方名柴胡姜味汤。 同柴陷合方相互发明，一治痰热，一治寒饮，两相对照，前后呼应。    (8)若兼见胁下痞硬、肝脾肿大、可手触及， 此乃气血瘀滞所致，本方减大枣之壅塞，加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍，软坚消痞。 此方名柴胡鳖甲汤。 又治阴虚低烧不退，宜减去人参、生姜、半夏，每能收效。 (9)若兼见大便秘结，胃脘痛，急不可耐，呕不止，口苦甚，郁郁微烦，胁胀满作痛，脉弦有力，舌苔黄腻。 此乃胆、胃热实，气机受阻，疏泄不利之证。 本方减人参、甘草之补，加大黄、枳实、芍药之泻，以两解少阳、阳明之邪。 此方名大柴胡汤。 临床用以治疗妇女痛经，急性胆囊炎、急性阑尾炎，各种急腹证等加减化裁，已被中西医所接受加以使用。 (10)若兼见傍晚发潮热，而又两胁不适，口苦心烦， 本方剂量减为一半，另加芒硝二、三钱，于汤药内化开，煮一、二沸下火服之。 此方名柴胡加芒硝汤。 有和解少阳与调和胃中燥热的作用，然泻下之力不及大柴胡汤之峻。  (11)若兼见大便溏泻，下午腹胀，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白。 此乃胆热脾寒，气化不利，津液不滋之证，于本方减人参、大枣、半夏、生姜，加桂枝、干姜、牡蛎、天花粉。 此方名柴胡桂枝干姜汤。 与大柴胡汤互相发明，一兼治胃实，一兼治脾寒，亦见少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。 余在临床用此方治疗慢性肝炎而出现腹胀、泄泻，而有太阴病阴寒机转，投之往往有效。 若糖尿病而有少阳病机时，此方亦极合拍，临床幸勿忽视。 (12)若兼见大热、大烦、大渴、汗出而大便不秘，舌苔黄，口中干燥。 于本方减半夏、生姜，加生石膏、知母。 此方名柴白汤。 治“三阳合病”而以烦热口渴为甚的，确有一定的疗效。 (13)若柴白汤证，兼见骨节酸疼，虽高热而两足反冷、苔黄而腻，为热中挟湿所致， 上方再加苍术方能奏效。 (14)若肝区疼痛，厌油喜素，多呕，体疲少力，小便黄短，舌苔厚腻， 肝功能化验转氨酶单项为高，此乃肝胆湿热日久成毒，蕴郁不解所致。 于小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车。 此方名柴胡解毒汤。 为治疗急慢性肝炎临床常用处方。 (15)若上述肝炎证候，其人面色黧黑， 带有油垢，体重逐增，背臂时发酸麻或胀，舌苔厚腻，服药难于褪落，脉弦而濡软无力。 此乃湿热之邪较前为重，有痹郁之势，于上方(柴胡解毒汤)再加生石膏、滑石、 寒水石、竹叶、双花。 此方名柴胡三石解毒汤。 对治疗肝各病有清热解毒、降酶褪舌苔的现实意义。 (16)若兼见黄疸，一身面目悉黄，色亮有光，身热心烦，口欲呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼胸满，不进饮食，小便黄涩，大便秘结，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。 此为湿热之邪，蕴郁肝胆，胆液失常， 发为黄疸。 可于本方减人参、甘草、大枣、加茵陈、大黄、栀子。 此方名柴胡茵陈蒿汤。 治疗急性黄疸肝炎，往往两三剂便可收功。 如黄疸虽退，而小便黄赤未已，或大便灰白未能变黄，便不可停药过早，应以治愈为限，以免反复而不愈。 (17)若兼见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等证， 此乃气火交郁，心神被扰，不得潜藏的反映。 于本方减去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。 此方名柴胡加龙骨牡蛎汤。 有开郁泻热，镇惊安神的效果；又治小儿舞蹈症，以及精神分裂症、癫痫，应以病机属于肝胆者有效。 惟方中的铅丹有毒，用时剂量宜小不宜大，宜暂而不宜久服，用时以纱布包裹扎紧入煎。 附案例以资参考 案例一：尹xx，男，34岁 胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，时发惊慌，精神不安，自汗出，大便不爽。 既往有癫痫史，此病得于惊吓之余。 视病人神情呆滞、面色发青，舌红而苔白黄相兼。 脉来沉弦，辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，而心神被扰，不得潜敛之证。 治宜疏肝泻胃，镇惊安神。 处方： 柴胡12g，黄芩9g，半夏9g 生姜9g，龙骨15g，牡蛎15g 大黄6克(后下)，铅丹4.5克(布包) 茯神9g，桂枝4.5g，大枣六枚 服一剂大便畅通，胸胁满与呓语皆除，精神安定，不复梦扰。 惟欲吐不吐，胃中似嘈不适，上方加竹茹、陈皮服之而愈。 案例二：李xx，女，54岁 右胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方能控制不痛。 视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根苔黄腻，脉沉弦滑有力。 问其大便已四日未解。口苦时呕，不能饮食。 西医有诊为胆囊炎，有诊为胆结石。 余认为症见胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄腻，脉来弦滑，乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通，不通则痛而甚。 治宜两解肝胃，泻热导滞。 处方： 柴胡18g，黄芩9g，半夏9g， 生姜12g，白芍9g，郁金9g， 大黄9g，枳实9g，陈皮l2g， 生牡蛎12g，煎汤，分三次服。 一服，疼痛减轻得睡，二服，大便解下一次，从此胁痛与呕俱解，转用调理肝胃药而安。 案例三：刘xx，男，54岁 患肝炎而腹胀作泻，不欲饮食， 胁痛及背，服药无数，效果不显。 某君请余为治，脉弦而缓， 舌淡苔白，此乃肝病及脾， 脾阳先衰之象， 为疏柴胡桂枝干姜汤： 柴胡12g，黄芩4.5g，炙甘草9g 干姜9g，桂枝9g，花粉12g 牡蛎12g 凡四服而腹胀与泻俱止，饮食较前为多，精神亦转好。 后以肝脾共调，佐以利湿之品，转氨酶日趋正常而告愈。 案例四：徐xx，女，29岁 病呕吐已三年，食后即吐，酸苦带涎，右胁发胀，胃脘作疼，脉沉弦，苔白滑。 此证胁胀，呕吐酸苦，脉弦滑，主肝胆气郁，内生痰饮，以使肝胃不和， 疏泄不利所致。 治宜：疏肝胆之郁，利痰热以止呕。 处方： 柴胡12g，黄芩9g，半夏9g 陈皮9g，竹茹9g，香附9g 郁金9g，牡蛎12g，党参6g 甘草3g。三剂见效 以上概括介绍了小柴胡汤加减证治，虽列举一十七方，仍为举一反三而设，不能尽其所有。 其中参以临床经验，而与《伤寒论》不尽全合。 小柴胡汤解郁功效例举 提要： 小柴胡汤，不但擅长清热，治疗关键则在于“解郁”之功。 刘老突出其“解郁”而又与上文联系，可谓提要钩玄。 人皆知小柴胡汤为和解少阳，疏利肝胆，通达表里而设， 但到此方开郁调气，以利升降出入之机，则往往忽略不论，今不揣肤浅就管见所及，试论小柴胡汤的解郁作用，并结合临床治验，以资印证。 一、开郁散火 凡肝胆气郁日久不解，则可化火灼阴。 初起每见胸胁苦满，腕腹不舒，时时太息为快。 继之则可出现低烧不退，夜间盗汗，心烦少寐等证。 治疗之法，应宗“火郁发之”“木郁达之”之旨，而用开郁疏肝之法。 如医不谙此，不知火之由来因于木郁，只就低烧现象误认作阴虚之证而妄投滋阴之药，非但徒劳无功，反使气机受阻，郁结不开，则低烧及胸胁苦满之证，必有增而无减。 案例 如张xx，男，36岁。 患低烧不退(37.5℃左右)，经年不愈。 兼见盗汗、心烦等证。 西医疑为肺结核，然胸透未发现结核病灶，乃转中医治疗。 切其脉弦细端直，视其舌则偏红绛，惟苔白而滑。 问其饮食，则称甚少，而且口苦明显，问其胁脘，则称痞满不舒。 辨为肝胆气郁，久而化热，古人所谓“气有余便是火”是也。 此火是从气郁不解中生出，而与肝胆疏泄不利有关。 然舌苔白滑，脉又弦直，故禁用滋阴降火之品，恐阻塞气机而阳气反不宣通。 为疏柴胡12g，黄芩6g，生姜10g 半夏10g，炙甘草6g，党参6g 大枣7枚。 连服五剂，则胸脘之痞渐消，口已不苦，饮食有增，体温37.2℃。 转方改用： 柴胡10g，丹皮12g，白芍12g 栀子6g，白术6g，甘草6g 当归6g，煨姜1大片 服五剂则烧退而愈。 二、开郁以通阳气 《伤寒论》第148条对“阳微结”与“阴微结”的疑似之辨，进行了分析。 从中可以看出，少阳气郁不伸的“阳微结”证，可以类似于少阴病的“纯阴结”证。 临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证。 但其病机是气郁而非阳虚，故治疗中不能使用补肾温阳之品，应参考少阴病篇四逆散的治法，则庶几近之。 案例 如李xx，男，32岁。 年虽壮，却患阳痿之证。自认为肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无效。 视其两目炯炯有神，体魄甚佳而非虚位之象。 切其脉弦而有力，视其舌苔则白滑略厚。 乃同知其胸胁苦满，追却因忧恚之事而生此病， 此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻， 所谓“阳微结”者是矣。 气郁应疏之达之，而反饵补阳之品，则实其实、郁其郁，故病不愈也。 为疏小柴胡汤加枳实、白芍而开少阳之郁，以疏通阳。 案例 再如徐xx，女，32岁。 肝气为病，胸胁胀满，事发太息，呕吐酸苦。 经期前后不定，小腹痛。 所奇者，夫妻本相亲爱，病后则性情改变，厌夫独宿。 切其脉沉而弦，舌苔则白。观其表情默默，神情抑郁，而知其肝气郁而不舒也。 夫肝肾同源，其气想通，故肝郁亦导致肾阳亦郁。 肾郁而气结，则机能不用，故春情顿泯，意识消沉，亦无怪其然也。 治当开郁舒肝，以通肾气之抑。 方用小柴胡汤另加枳实、白芍、菖薄、郁金等药，约服七八剂，则诸俱除。 三、开郁以治类疟 曾治湖南沈xx，女，42岁。 因恚怒伤肝，以心胸发满，不欲饮食，继之又受风寒之邪，证见头痛身疼， 而时寒时热，往来交作。 寒发则身战栗，热发则身如火，颇以为苦。 切其脉弦，视其舌苔白滑，参之以胸胁发满之见证，辨为少阳受邪，气郁不舒，枢机不利，而邪气进退于半表半里之间。 入则恶寒，出则发热，正邪分争，各以力逞，故见往来寒热之征象。 为疏小柴胡汤，令其去滓重煎，再服一剂，则寒热俱减，又服一剂而病愈。 四、开郁助枢透邪外出 “三阳合病，治在少阳”之说， 本于《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 因为三阳合病，内有少阳气郁的“胁下满”，所以禁用汗、下之法，而以小柴胡汤开郁助枢，以解三阳之邪气。 案例 如鲁xx，男，46岁。 患感冒已六、七日之久。恶寒，头痛，而胁下满欲吐。 其脉浮弦，舌苔白滑不燥。 余辨为太阳与少阳气郁不舒，而有并病之象。 避麻桂不用，以遵少阳发汗谵语之诫。 为疏小柴胡汤原方而制大其服。 仅服一剂，病人突然出现寒栗而战，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。 余察情验脉，知其将作“战汗”外而有拒邪外出之兆，嘱饮热水一杯，未几则由寒变热，继之通身大汗如洗，而病愈矣。 五、开郁而通二便 《伤寒论》第230条用小柴胡汤以治阳明病不大便之例，余尝疑之。 案例 1984年夏，带研究生实习，治一韩姓女，年52岁。 患大便干结已有年余，每三四日始解大便一次，必登厕努责，以致衣里汗湿，力竭声嘶。大便虽下，而人已疲惫不支。 除便秘外，尚有胸胁发满，口苦心烦等证，其脉弦直，苔则白滑。 余分析其证，便秘系属阳明，胸胁发满，口苦脉弦，则又属少阳，观其舌苔白而不黄，则与230条文义相符，故不用承气汤，而用小柴胡汤，以察论中“津液得下”之言。 患者连服三剂，不惟胸胁之满已除，而大便也爽然而下，每日一解，恢复正常。 此则“上焦得通，津液得下”之谓，何其妙哉。 案例 一村妇与姑口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水。 不久即胸胁发满，小便不利，而下肢微肿。其脉弦而沉，舌苔白滑，又问知口苦尿黄。 余辨证为肝胆气郁，疏泄不利，三焦不得通畅，是以胸胁发满，而小便少也。 此证以气郁为主，水邪则次之，治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈也。 为疏小柴胡汤加桔梗、枳壳利上以导下，服两剂而胸满解，口苦不作，又服两剂则小便快利，而病瘳矣。 或问，此证用小柴胡汤何不去黄芩而加茯苓？ 答曰：以其口苦尿黄，气火为甚，故不去芩也不加苓，法贵于活也。 六、体会 人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。 所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。 正如《素问·五常政大论》说：“土疏泄，苍气达。” 苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通，排泄无阻，必在于肝木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其事，则代谢以时而何病之有？ 若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄。 正如《素问·六微旨大论》所说： “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危” “然脾居中州，而司升降，胆居于胁，而主出入。胆与脾，其气相通，互为影响，故出入不利，升降息则气立孤危。” 然脾居中州，而司升降，胆居于胁，而主出入。 胆与脾，其气相通，互为影响，故出入不利，升降亦必不调，气机亦不利，则郁证因之而生。 小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。 故无麻桂而能发汗； 无硝黄而能通便； 无苓术而能利水； 无常山、草果而能治疟。 所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。 然《伤寒论》治郁之法多甚多， 如栀子豉汤之治火郁； 桂枝去桂加茯苓白术汤之治水郁； 茵陈蒿汤之治湿热郁； 瓜蒂散之治痰郁等等。 然皆就事论事而比较局限，故其施用较隘。 惟小柴胡汤之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包。 苟能深入其所治之机，以穷小柴胡汤之妙，则触类旁通，一隅三反，则又非以上数例所能尽也。 |
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