胎儿胎粪性腹膜炎的超声诊断

作者| 易春荣

概述

胎儿胎粪性腹膜炎是宫内胎儿肠道穿孔，导致胎粪进入腹膜腔引起的无菌性化学性炎症。在活产新生儿中胎粪性腹膜炎的发生率为1:35,000。胎儿胎粪性腹膜炎，肠穿孔出现的孕周越早，自发愈合的的概率越高，越大孕周出现的肠穿孔，出生后后遗症越严重。可见胎儿胎粪性腹膜炎要比新生儿胎粪性腹膜炎发生率高得多。

病因及发病机制

胎儿肠道异常，如肠闭锁、肠扭转、肠套叠、胎粪性肠梗阻等是肠穿孔的常见高危因素。孕妇可卡因等毒品的使用、宫内感染、常染色体隐性遗传的囊性纤维化等遗传性疾病也是高危因素。文献称，囊性纤维化在亚洲人种中少见。

肠系膜缺血事件及肠道异常是其发病机制。肠穿孔胎粪溢出至腹膜腔，引起腹膜无菌性化学性炎症，大量炎性渗液、纤维素的形成，分布于腹膜与脏器表面，导致粘连。肠穿孔一二周后，声像上可见腹膜及脏器表面的钙化灶。

超声诊断标准

腹膜及腹腔脏器表面钙化灶+腹水+肠管扩张，即可诊断。

声像表现

基于肠穿孔出现的时间和严重程度的不同，胎儿胎粪性腹膜炎的声像表现差异性大。

○腹膜钙化是其最特异性的声像表现

  ◎钙化常出现在腹膜的表面及脏器的包膜上，也可出现在男性胎儿阴囊的鞘 膜表面。

 ◎肝脏包膜上的钙化声像最容易显示。要注意与胎儿宫内感染时肝实质内钙化相鉴别，此时胎儿颅内脑组织往往可见钙化。

○腹水

 ◎腹水是由于肠腔内容物的溢出以及炎性反应的渗出液所致。腹水常是胎儿胎粪性腹膜炎首先出现的体征。

○肠管扩张

 ◎若肠穿孔是由于肠道梗阻，比如，肠闭锁、肠扭转、肠套叠、胎粪性肠梗阻等，声像显示扩张的肠管。

 ◎若肠穿孔是由于肠系膜缺血事件所致，声像上不显示肠管扩张。

○胎粪性假性囊肿

 ◎肠穿孔区域厚壁不规则囊性包块，壁上可见钙化；包块体积可大，可多发；内部回声性多样，可出现碎屑回声层。

○羊水过多

 ◎羊水过多，多由肠梗阻所致。

注意事项

○首次超声诊断后，需密切随访。

 ◎若肠管扩张加剧，腹水量增加，胎儿腹围快速增大，预示病情加重预后不乐观。

◎部分病例可自行愈合，出生后无后遗症。

○尝试寻找肠管穿孔的原因。

 ◎非缺血性肠管异常，肠管扩张，如，肠闭锁、肠套叠、胎粪性肠梗阻等，肠蠕动明显加剧。

◎无肠管蠕动征象的肠管扩张，考虑肠扭转。

◎注意寻找宫内感染证据，宫内感染可导致肠系膜血管受损和肠穿孔。宫内感染肝包膜、肝实质以及颅内脑组织出现钙化。胎儿生长受限。

图1 黑色箭头示腹水，白色箭头示扩张的肠管。

图2 白色箭头示扩张的肠管，黑色箭头示钙化包块。该胎儿出生后证实回肠闭锁。

图3 箭头示腹壁大范围钙化，不伴肠管扩张。该例手术证实空肠、回肠闭锁。

图4 箭头示腹腔内假性囊肿包块。

鉴别诊断

○肠管强回声

◎肠管强回声为回声强度≥骨回声，多为团块状，无钙化所有无声影。注意非整倍体异常，如21-三体，宫内感染，胎儿生长受限。

○腹水

◎尿液性腹水，液体仅集聚在腹腔，由尿道梗阻所致，如，肾盂积水、膀胱出口梗阻等。

◎水肿，水肿：腹水+其他一个体腔的液体集聚。分免疫性和非免疫性水肿。

○腹部囊性包块

◎其他性质的腹部囊性包块，多壁规则无钙化。

治疗

○仅有钙化的单纯性炎症胎儿，可如常规计划分娩，出生后超声和腹平片检查正常，即可正常喂养，需外科干预的似然比低。

○肠管扩张、腹水、持续假性囊肿的复杂性炎症胎儿，需在有小儿外科技术支持的三级医疗机构分娩治疗。

参考文献

1. Caro-Domínguez P , Zani A , ChitayatD , Daneman A .Meconium peritonitis: the role ofpostnatal radiographic and sonographic findings in predicting the need forsurgery. Pediatricradiology 2018 11; 48 (12 ):1755-1762.

2. Uchida K et al:Meconium peritonitis: Prenatal diagnosis of a rare entity and postnatalmanagement. Intractable Rare Dis Res. 4(2):93-7, 2015