幸福中医优秀学生文稿选——手足冰凉就用'当归四逆汤'

光年中医骨伤科 2019-10-30

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关于当归四逆汤这个方剂其实我是经常使用的，主要也是治疗手脚冰凉，但是有的有疗效，有的没疗效。而且就算是有疗效，也不是特别明显。因为刚毕业的时候，所有的方剂都按照书上的剂量来使用。书上的剂量是多少呢？当归12g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g，通草6g，大枣8枚，炙甘草6g。后来又到医院去实习和进修，见到有些主任用的也是这些剂量，就算剂量再大一些，也就多一半儿吧。再看疗效呢，只能是说疗效甚微。现在看来可能有两个问题，第1个问题是只看现代方剂学的解释，而没有参照古文的剂量。第2个问题可能是考虑责任问题吧，尤其是中药细辛不过钱这一说法。

第1次看王幸福老师书上所写的当归四逆汤的剂量吓了我一跳，我摘录一下：“入冬以后，有不少青年女性找我咨询和治疗手足冰凉，而且不少网友也问到这个问题，甚至有的人问得更细，能否常喝阿胶或是吃大枣、龙眼肉。这么多人关心这个问题，看来不是个小问题，所以有必要谈一谈这方面的话题和治疗。

手足冰凉，尤其是青年女性，不是什么大问题，也不是什么疑难杂证，早在2000多年前，医圣张仲景就解决了这个问题。

《伤寒论》351条谈的就是这个问题。

《伤寒论》原文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤：当归三两(45g)，桂枝三两(45g)，芍药三两(45g)，细辛三两(45g)，甘草二两(30g)炙，大枣二十五枚，通草二两(30g)。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。”（方中剂量为我临床习惯用量。）”

看完后别的剂量我都能够接受，只是细辛45克，我真是有点接受不了。这45克的细辛不会有副作用吧？

（王幸福老师临证心悟系列丛书）

查阅了一下中药学上写细辛用法用量1～3g。散剂每次服0.5～1g。外用适量。难道是王幸福老师写错了？

后来我又查阅了很多相关的材料，找到了一个靠谱的说法：“细辛用量的论述，以目前的资料看，最早见于宋，陈承《本草别说》“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多用即气闷塞，不通者死”，一钱匕相当于1.5至2克, 半钱匕即不超过1克；后广传于明·李时珍《本草纲目》，其引《本草别说》“承曰：细辛，若单用末，不可过一钱，多则气闷塞，不通者死”。他把半钱匕说成一钱，好象是比《别说》的量要大（古之一钱约折合今之3克），但因为《本草纲目》的影响较大，后世医家以讹传讹，没有理清“若单用末”，无论汤剂粉剂，复方单方，一概说成“不可过一钱”，直到现在。

那么细辛究竟有没有毒性？宋，陈承所说是否可信呢？

据现代药理研究表明，细辛主要含挥发油，油中的有效成分为甲基丁香油酚(约50%)、黄樟醚(10%)及榄香素等，有毒成分为黄樟醚。华细辛挥发油对蛙、小鼠、兔等，初呈兴奋现象，继即陷于麻痹状态，逐渐使随意运动及呼吸运动减退，同时反射消失，终以呼吸麻痹而死亡，呼吸先于心跳而停止，对心肌、平滑肌有直接抑制作用。醇浸出液在兔身上，能拮抗吗啡引起的呼吸抑制。对小鼠灌胃与静脉注射，其半数致死量分别为123.75毫克及7.78毫克/10克。细辛醇浸出液之毒性大于水煎剂。所以与“多则气闷塞，不通者死”是吻合的。

那么为何临床汤剂用大剂量也没事呢？原来细辛在高温中煎煮30分钟后，挥发油中的黄樟醚仅存原药材的2%，所以，假如粉剂用1克有效的话，汤剂煎30分钟就要用到50克才有效。如果“不过钱”的话，则连隔靴搔痒的作用都没有。而且现在细辛的品种与传统的品种也有很大的差异，传统的品种应为华细辛，与之相近的为北细辛（辽细辛）和汉城细辛，此三种都是现在《中国药典》收载的药用细辛正品。而现在有些地方更用土细辛（除正品外的其他细辛）代替正品细辛，效果更大打折扣了。

据实验证明：正品细辛中的甲基丁香油酚和黄樟醚含量远高于非正品，三种正品细辛中的甲基丁香油酚含量依次为汉城细辛>北细辛>华细辛，黄樟醚含量华细辛>北细辛>汉城细辛。还有药用部位也有不同，传统细辛是用根部入药，现在是全草入药，而其挥发油含量从多到少依次为根、全草、叶。采收季节也不同，传统是农历二、八采收，此时所含的有效成分最高，而现在因为利益的驱使，就不一定分时候了，其有效成份就很不稳定了。

所以细辛的用量应根据具体情况而定，如果用末（不管单用还是复方）遵照“不可过一钱”是对的，但如果入汤剂则绝不可如此，否则用了等于没用，那就无怪乎中药没效、中医无用了。但此等谬误何时能休呢？”这里用充分的理论和实验提到煎汤30分钟需要用50克才能有效，更有些材料中提到60克也没有问题。可见王幸福老师细辛煎汤剂45克是肯定没有问题的。

有了这些理论性的支持，我决定先用15克细辛试试看，手脚冰凉的病人很多，这种病人多为女性。第1位病人是女性，39岁，身体容貌瘦弱，面色略显苍白，自己叙述自幼爱手脚冰凉，生了孩子之后尤其明显，每到秋冬季节更是严重了，天气刚刚转凉，就得穿上厚鞋和带上手套，明显比别人早了一个季节。月经错后量少，而且容易痛经。平时还会有遇凉水后手关节疼的毛病。脉象沉弱，舌淡白。

于是按照王老师的处方减量使用：当归20g、桂枝20g、赤芍20g、细辛15g、丝瓜络20g、川芎10g、熟地黄30g、菟丝子15g、鸡血藤15g、生姜30g、炙甘草15g、大枣15枚(切)。10剂，水煎服。

10天之后病人来复诊，我首先关注的是是否有中毒现象？我婉转的详细询问了病人服药后有没有相关中毒反应症状：“头痛、呕吐、胸闷、呼吸急促、躁动不安、面色潮红” 病人对这些一一进行了否认，只说吃药之后，手脚开始暖和了，面色也开始红润了，感觉舒服了很多，并没有什么不良反应。这些回答令我欣喜异常，原来中医不传之秘真的在量啊! 同时也再次感触到王幸福老师对于尊重古方剂量的应用。这些剂量的应用是在学校和医院所学不到的。这些古方的剂量也正是这些方剂有效和无效的原因。