  近期，液体活检之父Klaus Pantel在著名学术期刊《Clinical Chemistry》上发表了一篇述评[1]，分析了头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）中对循环肿瘤细胞（Circulating tumor cell，简称CTC）的医学需要，肯定了CTC在HNSCC中的预后价值，并阐述了液体活检在HNSCC中的研究方向。此篇述评是针对同期Garrel等人发表的文章展开的[2]。  颈部解剖图（图片源自网络） 头颈癌治疗中的临床需要 头颈部鳞状细胞癌（Head and neck squamous cell carcinoma，简称HNSCC）是最常见的癌症之一。虽然最近在系统治疗方面特别是抗表皮生长因子受体抗体（anti-epidermal growth factor receptor, 简称anti-EGFR）的使用取得了进展，但复发或转移性HNSCC患者的预后仍需要进一步改善。目前缺乏能够预测治疗反应的生物标志物，从而限制了对患者的分层治疗。 20多年前，Pantel团队和其他人的开创性工作就证明了，即使是明显局限性疾病的HNSCC患者也会表现出血源性传播至骨髓的现象。但由于骨髓抽吸是一种侵入性的过程，且对人体创伤大，因此研究的重点已从骨髓转移到外周血，这使得采集样本和监测治疗反应变得更加容易。目前已经开发了多种技术来检测、表征包括HNSCC在内的实体肿瘤患者的CTC，但其临床应用尚未完全建立起来。 最近在HNSCC中进行的一项meta分析表明，CTCs的存在与较短的无进展生存时间显著相关，并得出结论，CTC检测在HNSCC中具有很好的特异性，但不是非常敏感。Groebe及其同事的报告也支持这一结论，使用CellSearch®系统作为各种肿瘤实体中CTC检测的标准化系统，在未经新辅助治疗的早期口腔鳞状细胞癌手术切除患者中，仅有12.5%的患者检测到CTCs。尽管检出率相对较低，但单变量和多变量分析显示CTCs是强有力的无复发生存率的独立预测因子。 CIRCUTEC研究中的CTC分析 Garrel和同事进行了一项具有探索性和前瞻性的多中心研究（CIRCUTEC），以经过化疗加西妥昔单抗（anti-EGFR抗体）治疗的复发或转移性晚期HNSCC患者为研究对象，采用3种不同检测方法（CellSearch，EPISPOT、流式细胞术）对外周血中的CTCs进行检测和监测。65例患者在治疗的第0天（D0）、第7天（D7）、第21天（D21）取外周血。在D0时，EPISPOT、CellSearch和流式细胞术三种方法分别有69 %（65例中45例）、21 %（58例中12例）和11 %（61例中7例）的检出率。在利用所有3种方法检测的患者中，EPISPOT分别在D0、D7和D21的所有阳性样本中检测出92%（39例中有36例）、92%（38例中有35例）和90%（28例中有25例）（图1）。EPISPOT实验基于阴性选择，使用anti-CD45抗体去除血液样本中的白细胞从而富集CTCs，利用anti-CK19.1和anti-EGFR抗体来双荧光检测被细胞释放的标记物，当至少检测到一个（CK19或EGFR）时认定为CTCs；CellSearch基于阳性选择，利用上皮肿瘤细胞表面的标志物EpCAM进行CTCs的富集，EpCAM表达最近被认为是局部晚期HNSCC临床预后的一个阳性预测因子。  图1 CTC检测阳性结果的分布 注：结合三种技术（EPISPOT、CS和FCM）， CTC阳性（CTC+）结果在D0、D7和D21时均有检出。每张图顶部的数字表示所有3种方法检测的样本在D0 （n = 54）、D7 （n = 51）和D21 （n = 41）时阳性结果的总数。 在Garrel等人的研究中，CTC的检测也与临床结果有关。CTC计数增加或稳定的患者中位无进展生存时间明显较低，特别是那些使用活肿瘤细胞释放EGFR的EPISPOT法检测阳性的患者（图2）。有趣的是，有人可能会假设，3周内的变化对CTC的影响应该大于1周内发生的短期变化，但研究结果表明，CTC计数在基线（D0）和D7之间的变化比D21的变化与结果更相关。另一个令人惊讶的发现是CTCs的存在和数量与转移进展无关，而是与局部区域进展有关，虽然这可以通过假设CTC计数可能只是肿瘤总负荷的一个指标来解释，但它支持了肿瘤细胞可以从远处的位置再循环回到肿瘤生长的原始位置的假设。  图2 复发/转移性HNSCC患者的PFS与D0-D7的CTC有关 作者在EPISPOT实验中使用了两个标记物[cytokeratin（CK）19和EGFR]来检测CTCs。CK19已被用作口腔鳞癌的生物标志物，并成功用于乳腺癌和结肠癌患者血液中CTCs的检测。CK19虽然是一种细胞骨架蛋白，但可以被活的肿瘤细胞释放，因此在EPISPOT实验中被用作标记物。 然而，在本报告中，仅由CTCs释放CK19并不能作为预后指标；添加已释放的EGFR作为第二标记物对于获取重要信息非常重要。EGFR在CTCs亚群中的表达已有报道，而EFGR作为CTC标志物的特异性研究较少。外周血单个核细胞混合群检测未见EGFR表达。然而，在非癌症疾病背景下，在人类外周血单核细胞亚群中可能会检测到功能性EGFR。Garrel等人在他们的15个健康对照组中没有观察到任何阳性的信号，这使得EGFR在EPISPOT检测中得以使用。除了跨膜EGFR外，还有证据表明存在截短的/可溶性EGFR亚型，包含EGF结合位点，但缺乏跨膜区域和激酶域，这在精细调控的EGFR网络如何工作的定义上增加了另一个层次的复杂性。 HNSCC中液体活检研究的未来方向 综上所述，证明CTC检测在HNSCC患者中的预后价值，是对该肿瘤进行液体活检临床验证的重要一步。Garrel及其同事的探索性研究结果很有前景，值得在更大的独立临床群体中进行进一步的临床验证。EPISPOT法的高灵敏度也可以用于早期HNSCC患者CTCs的检测和监测。除了CTCs的计数外，对治疗靶点和耐药机制的进一步分子表征可能为HNSCC患者的个体化治疗提供相关信息。 CTC分析有几个潜在的未来应用：（a）作为提供隐匿性癌症扩散的早期证据；（b）远处转移性疾病的可量化危险因素及其预后；（c）对靶向治疗策略或放疗/化疗敏感性的潜在分子分析；（d）建立用于癌症监测的生物标志物，以检测最小残留疾病和监测肿瘤对治疗的反应。所有这些应用都为CTC介入临床研究开拓了思路。 参考文献： 1. Pantel K. Circulating Tumor Cells in Head and Neck Carcinomas. Clin Chem. Clinical Chemistry. 2019. doi: 10.1373/clinchem.2019.309609 2. Garrel R, Mazel M, Perriard F, Vinches M, Cayrefourcq L, et al. Circulating Tumor Cells as a Prognostic Factor in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: the CIRCUTEC Prospective Study. Clin Chem. linical Chemistry. 2019. doi: 10.1373/clinchem.2019.305904 |
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