支气管镜检查可引起一过性发热（10.5%~26.5%）[1,2]，预防性使用抗生素不能降低一过性发热的发生率及血清中炎症指标的水平[2]。有文献报道支气管镜后可能引起一过性菌血症（8.2%），但是真性菌血症（定义为两次血培养阳性且为同一种细菌）的概率仅有1.1%[1]。支气管镜检查前是否需要预防性使用抗生素目前并没有大规模循证医学证据，美国心脏协会不建议预防性使用抗生素，除非操作损伤黏膜，或既往有先天性心脏病、感染性心内膜炎病史、心脏换瓣术、心脏移植后瓣膜病，应预防性使用抗生素，尤其是存在或怀疑金黄色葡萄球菌感染[3]。部分文献也推荐这些高风险患者尤其是行硬质支气管镜之前使用预防性抗生素[4,5,6]。
右心感染性心内膜炎临床上较为少见，约占10%，三尖瓣感染性心内膜炎占右心感染性心内膜炎90%以上，肺动脉瓣感染性心内膜炎占10%以下。常见的病因包括静脉使用毒品、存在心脏及血管内置入装置如起搏器、中心静脉管路等。致病菌以金黄色葡萄球菌为主，占60%~90%[7]。本例患者多次行硬质支气管镜介入治疗，且存在气道MRSA定植，推测硬质支气管镜操作后，由于气管黏膜创面大，气道定植的细菌由黏膜创面入纵隔经奇静脉回流至上腔静脉，黏附于三尖瓣瓣膜引起感染性心内膜炎。硬质支气管镜的并发症包括，咽喉部损伤、喉头水肿、脊髓损伤、声带及勺状软骨损伤、气道撕裂及穿孔、低氧诱发的心律失常及心肌缺血[8]，硬质支气管镜后出现感染性心内膜炎为首次报道。MRSA引起的感染性心内膜炎，应使用万古霉素治疗6周[9,10,11]。即使体外药敏试验MRSA分离株对万古霉素敏感，使用万古霉素治疗严重MRSA感染也有失败的报道[12]。美国心脏协会不建议在万古霉素的基础上加用利福平[10]；相反，英国抗菌化疗协会则支持使用利福平[9]。我们在万古霉素疗效不佳的情况下加用利福平治疗后临床症状得到控制。
患者因硅酮支架移位行支架外固定术，既往文献报道[13,14,15,16]支架外固定操作简单，固定效果好，并无远期并发症报道，本例患者使用外固定后出现局部皮肤及皮下软组织感染、气道定植菌，且均为MRSA，结合我们有限的经验，支架外固定术的局部伤口感染问题应该值得重视，是否会引起纵隔感染或脓毒症需要更多随访观察。
脾切除术是临床最常见的脾功能受损原因。脾脏是体内最大的淋巴器官，含人体全部淋巴量的25%，体内所有产生免疫球蛋白的B淋巴细胞中将近一半都位于脾脏内。脾脏不仅能从循环中清除细菌，还能刺激机体产生特异性抗体，这一功能对于清除有荚膜的微生物特别重要[17]。因此，无脾及脾功能受损患者有发生脓毒症的风险。没有任何指南推荐脾功能受损患者支气管镜检查前预防性使用抗菌药物，仅是因为报道不多，很难确定导致无脾性脓毒症的风险。根据本例患者经验及既往为数不多的个案报道[18]，我们认为接受破坏黏膜屏障功能操作的支气管镜检查（如活检、刷检）或需要镜下治疗的无脾或脾功能受损患者，操作前应使用预防性抗菌药物，而且需要根据抗生素半衰期来决定给药时机，一般建议在操作前30~60 min给予预防性抗生素，万古霉素和氟喹诺酮类药物在操作前2 h使用。存在气道MRSA定植的患者，应使用预防性使用万古霉素。本例患者预后良好，本次感染性心内膜炎控制后也多次行硬质支气管镜治疗，术前均预防性使用万古霉素，未再出现发热，超声心动图示三尖瓣赘生物无变化，未行心外科干预。
总之，本例患者为青年男性，既往脾切除史，因良性气道狭窄行硅酮支架置入、支架外固定术、取出、再次置入等多次硬质支气管镜下介入治疗，并发三尖瓣感染性心内膜炎，考虑与以上多种因素相关，还需要继续随访患者有无其他长期并发症。
