|
本文原载于《国际呼吸杂志》2013年第2期 目前已知的胸腔积液病因有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等。胸腔积液的发病机制为胸腔内液体生成增多和(或)胸腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。 从2003年的指南至今，影像学引导下的安全有效的胸腔穿刺术、胸腔积液取样和处理的最佳方法、胸腔镜下胸膜活检的特殊价值等几个相关临床研究结果已经公布；新指南还讨论了新的生物学标记物(NT-proBNP、间皮素及结核性胸膜炎的替代标记物等)近期的应用证据。为此，英国胸科学会发布2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南，主要从以下几个方面进行分析。 临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可以指导进一步检查。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。肺栓塞患者可能合并胸腔积液，胸腔积液量通常小于1／3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例。鉴别分析诊断中应采集准确的患者用药史和职业史，许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和p受体阻滞剂等。 对怀疑胸腔积液的患者，首先应行后前位胸片；仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，“正常”表现也不能完全除外胸腔积液；累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下积液(图1)，在后前位胸片难以发现，需要借助超声检查。床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏器穿刺的危险性。探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感，新指南指出对探查卧床患者(重症或机械通气)的胸腔积液以及小量胸腔积液，超声检查更具优势；超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，可协助鉴别良恶性胸腔积液。 胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，指南建议使用21G穿刺针和50 ml注射器行诊断性胸腔积液穿刺。床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症(包括气胸)，因此推荐用于诊断性胸腔积液穿刺。穿刺时应从胸壁侧边部位进针，因为在更靠后或中线的部位穿刺将增加伤及肋问血管的几率(图2)。胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、革兰染色、细胞学和微生物培养。 胸腔积液的外观和气味均应观察记录(表1)；厌氧菌感染时往往伴有难闻的气味，有利于指导抗生素选择，而氨气味说明为尿胸；当胸腔积液红细胞压积>50％外周血红细胞压积时可诊断血胸。 将胸腔积液归类至漏出液或渗出液是早期重要的步骤。Light标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值>O．5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值>o．6；③胸腔积液LDH>2／3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。使用Light标准来区分胸腔积液为渗出液还是漏出液(表2，3)，其准确度可达93％～96％。应用Light标准时，应同时测量血液与胸腔积液中的总蛋白与LDH水平；充血性心衰患者使用利尿剂后，胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，Light标准错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液；对于总蛋白与LDH处于临界值水平时，Light标准并未做出解释。血液与胸腔积液中的NT—proBNP有助于充血性心衰所致的漏出液的诊断；其阈值为600～4 ooo pg／ml(最常用1 500 pg／m1)。血液与胸腔积液测定值相当，只测定血液NT-proBNP浓度即可，而BNP在此方面应用的证据目前相对缺乏。 如果怀疑恶性胸腔积液，细胞学检查是最为迅速而创伤最小的明确诊断的方法，60％恶性胸腔积液可通过胸腔积液细胞学检查确诊。形态学上证实为恶性肿瘤，免疫组织化学方法可进一步区分恶性细胞类型，对于指导治疗具有非常重要的价值。 目前胸腔积液推荐的常规检查中并不包括胸腔积液和血清肿瘤标记物检查；除了间皮素对诊断恶性问皮瘤具有较高的诊断价值(敏感性48％～84％，特异性70％～100％)，其他肿瘤标记物对恶性肿瘤的诊断价值均不高。 为了让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积液未完全引流完毕前行胸膜增强CT检查，液体内悬空的气泡提示存在分隔(图3)。所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行CT扫描，这有助于区分恶性与良性胸膜增厚(图4)；复杂性胸膜腔感染，初始的置管引流疗效欠佳，考虑手术治疗时，也应行CT扫描。 如患者对造影剂禁忌，可行核磁共振检查；胸膜感染或滑石粉固定均会在PET—CT呈现假阳性，PET—cT区分良恶性胸腔积液的价值受到限制，并非常规检查。 对于尚未确诊的胸腔积液，如果怀疑恶性肿瘤而增强CT也显示区域性胸膜结节，则影像学引导下细针穿刺是可供选择的经皮胸膜活检方法。常规胸膜活检只在结核高发地区才具有诊断价值；胸腔镜下和影像学引导下针刺活检具有更高的诊断价值。 若胸腔积液穿刺后仍不能明确诊断，则推荐进行胸腔镜检查。临床上胸腔镜检查分为2种：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜手术。内科胸腔镜对于恶性胸腔积液的诊断敏感性可达92．6％，对于结核性胸膜炎的诊断率也较常规胸膜活检高。电视辅助胸腔镜手术诊断敏感性与内科胸腔镜相似，约为95％，也较为安全，很少出现并发症，其主要的优势在于可同时进行其他的手术操作。 尚未确诊的胸腔积液不应常规行诊断性支气管镜检查，但是，如果有咯血或者影像学提示存在支气管阻塞时，应考虑行支气管镜检查。如果确定要行支气管镜检查，应在胸腔积液引流后进行操作，以避免操作过程中气道受胸腔积液外在压迫。 对于结核性胸膜炎，行胸膜活检时，组织应同时送检病理和培养，以提高结核的诊断敏感性。腺苷脱氨酶是迄今为止经过验证最有效的排除结核的替代性标记物。大部分继发于类风湿性关节炎的慢性胸腔积液均具有非常低的葡萄糖水平。肺栓塞相关的胸腔积液均为渗出液，但积液特点并不特异，因此尚需结合影像学来判断。对于有石棉接触史的胸腔积液患者，应早期考虑行胸腔镜及胸膜活检。如果胸腔积液呈牛奶状，应考虑乳糜胸或假性乳糜胸(表4)。对于怀疑的乳糜胸或假性乳糜胸，则应检测胸腔积液中胆同醇结晶和乳糜微粒，同时测定胸腔积液的胆固醇与甘油三酯水平(表5)。此外，乳糜胸可以由继发于肝硬化的乳糜腹经膈渗漏形成，在此情况下，胸腔积液通常为漏出液。 即使行包括胸腔镜在内的全面检查，仍有相当一部分患者被诊断为“非特异性胸膜炎”。对于不适合行胸腔镜检查的患者，应重新考虑诊断并给予特定的治疗(比如结核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰)。这些未能行胸腔镜检查的患者中会有相当一部分未确诊的胸腔积液最终归因于恶性疾病。在此情况下，密切观察、随访可能是恰当的处理措施。 参考文献（略） 收稿日期（2012-08-12） |
|
|
