宣肺行水法治疗水肿4例

华华YHBH0207 2019-11-02

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宣肺行水法治疗水肿4例

作者：陈宗勇

广东省汕头市濠江区赤港商街龙峰一巷11号

水肿病为常见症状，但病因复杂，人体水液的运行，有赖于气的推动，又赖于脾气的生化转输，肺气的宣降通调，心气的推动，肾气的蒸化开合。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”宣肺利水法，是治水肿病常用方法之一。其原理是肺主皮毛，通调水道，下输膀胱。宣肺发表可使肺气得展，毛窍得开，三焦能利，水液自然得以下输膀胱而出。是为开启上闸，以通下焦和提壶揭盖之意，凡水肿患者兼有肺经证候皆可用之。

例1.患者某，女，30岁。2010年3月24日初诊。主诉：面目浮肿已10多天，小便不利，在本地某医院检验，诊为“急性肾炎”。曾输液、内服抗生素及清热利尿药无效。症状：面目浮肿，憎寒发热，头晕身困，怕风怕冷，小便不利，饮食减少，月经40 d未来潮，腰酸困痛，下腹部不适，大便稀溏，近两天手足背亦肿，有时早上咳嗽，口干不渴。脉浮而数，舌质红，苔淡白微腻，体温38.0℃，血压140/90 mmHg。辨证：风水表实，肺失通调，气化不利、水气外溢而致风水不消。治则：宣肺解表，利水消肿。方药：越婢加术汤合四苓散加减。

处方：麻黄10 g，生石膏30 g，白术12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，猪苓12 g，车前子15 g，白茅根30 g，冬瓜皮30 g，甘草5 g。每日服1剂。吃低盐食物，休息治疗。

二诊：3月30日，服药6剂后，发热止，小便利，面目浮肿渐消。去白茅根、冬瓜皮，加当归12 g，益母草20 g，以活血行经。继服之。

三诊：4月12日，服药6剂后，月经来潮，血色紫暗，量多有小血块，至今已尽。全身浮肿消尽。尿常规正常。体温37.0℃，血压110/70 mmHg。脉缓无力，舌苔淡白。但头晕，全身无力。按原方加减：枸杞子15 g，菊花10 g，熟黄黄20 g，服用1个月之后基本痊愈，月经正常。

按：《金匮要略》云：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风……中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”又说“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏”。在治则中指出：“腰以上肿，当发汗乃愈”。又说“风水恶风，一身悉肿，越婢汤主之”。此例患者属此方之证。方用越婢汤合四苓散为主，宣肺解表，通调水道，利水消肿，收效甚捷。加冬瓜皮、白茅根、车前子等促进利尿功用。由于月经未行，又加当归、益母草调血行经而愈。

例2.患者某，女，53岁。2013年11月5日初诊。主诉：半年前坐车在回家途中感受风寒，继而腹泻，出现全身浮肿，日益严重已三月余。经汕头某医院检查：疑为“伤寒”。曾用多种抗生素和输液未效，故来求治。症状：面目四肢浮肿，腹部胀满，下肢肿甚，按之凹陷不起，四肢欠温，食欲日减，大便稀溏，晨起1～2次，小便短少，全身乏力，动则发喘，咳嗽吐清稀痰涎，精神不振，头晕，伴心悸。检查：脉象沉迟无力，口唇淡红，舌质淡、苔白，面色虚黄浮肿。辨证：久泻失治，脾肾阳虚，健运失职，气化不利，水气四溢而致阴水。治则：温阳化气，利水消肿。方药：真武汤合麻黄桂枝五苓散加减。处方：炙麻黄10 g，炒白术10 g，炮附子10 g，炒白芍15 g，干姜10 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，陈皮12 g，泽泻12 g，桂枝10 g，猪苓18 g，砂仁10 g，党参15 g，炙甘草5 g。6剂，每日1剂。

二诊：11月11日，服药6剂全身水肿渐消，饮食增加，腹胀大减，大便成形，小便清利，咳嗽吐痰减少，但下肢肿而足胫发凉，脉沉而缓弱无力。按原方去猪苓，加黄芪20 g，防己12 g。

三诊：11月16日，咳嗽吐痰减轻，精神好转，水肿全消，饮食、二便正常。生活可以自理。脉缓无力，舌苔淡白。把上方加减制丸，每日3次，每次1丸。1个月之后其子代诉，生活可以自理，但不甚健康。

按：本例患者，腹泻日久导致体虚，脾肾阳虚，脾失健运，肾命火衰，气化不行而致阴水证。方用真武汤化气行水；麻黄桂枝止咳化痰，四君子汤调补脾土以制水；加陈皮、大腹皮、砂仁等理气和中以消腹水。终以自拟方制丸巩固疗效。

例3.患者某，男，40岁。2012年8月10日初诊。主诉：25岁时患过急性肾炎经治疗好转。今年初春，熬夜打麻将3个月有余，导致发烧、咳嗽，全身浮肿，小便不利，日益严重。经当地医院检验，红细胞(+)，白细胞(+)，蛋白(+++)，确诊为“肾炎”。中西医屡治不验而来求治。症状：面目及四肢浮肿，下肢及腹部肿甚，小便不利，大便秘结，脘腹满闷，头晕、心悸，行动则短气微喘，两目无神，食欲减少，全身乏力。检查：脉象沉而微数，舌质暗红，舌苔白腻。血压150/100 mmHg。体温37.0℃。

辨证：脾虚湿感，健运失常，肾气本虚，气化不利，水气不行，溢于全身皮下，故小便不利，皮水不消。治则：补脾益肾，化气利水，兼活血化瘀，利尿消肿。方药：防己茯苓汤合五苓散加减。处方：茯苓20 g，防己15 g，黄芪30 g，泽泻15 g，白术12 g，山药20 g，薏苡仁30 g，大腹皮20 g，陈皮15 g，冬瓜皮30 g，车前子15 g，丹参20 g，决明子20 g，通草10 g，夏枯草30 g。6剂，水煎服。切忌食过咸食物，慎房事，休息。

二诊：8月16日。服药6剂，小便利，大便正常，全身浮肿渐消。头晕减轻，血压140/90 mmHg，原方继服。

三诊：9月2日。浮肿全消，唯下午足跗微肿，小便利，大便正常。脉缓弱无力，血压140/90 mmHg。嘱到医院检验：一切正常。处方：当归12 g，川芎10 g，防己10 g，白茯苓15 g，泽泻12 g，白术12 g，黄芪15 g，生山药20 g，薏苡仁20 g，陈皮12 g，甘草3 g。1个月后基本痊愈。

按：本例患者因急性肾炎未根治，熬夜又发作，西医诊为“肾炎”。根据其症状与病因属于中医学“皮水病”。遵仲景防己茯苓汤合五苓散加减，健脾化湿，益肾利水；加大腹皮、冬瓜皮、陈皮、车前子消胀满、利水气；合丹参、夏枯草等活血化瘀；决明子降低血压。由于患者遵守医嘱，坚持治疗，故效果较好。

例4.患者某，男，55岁。2014年3月5日初诊。主诉：面目及全身浮肿反复不愈已半年之久。经西医治疗浮肿消退，但又出现头晕目眩，头重脚轻，曾服中西药治疗无大效果。症状：头晕，耳鸣、心悸、短气。面目及手足轻度浮肿，小便不利，大便稀溏，口干不渴，食欲减少，伴腰腿酸痛，四肢无力。检查：脉象弦细微数，舌质红而无苔，口唇淡红、干燥，血压190/110 mmHg。辨证：病久失治，脾肾阴虚，阴不潜阳，肝阳偏亢，肾功能失调而致浮肿不愈，血压升高。治则：滋补脾肾，消肿止眩。方药：生山药30 g，生薏苡仁30 g，茯苓20 g，泽泻15 g，夏枯草30 g，豨莶草30 g，桂枝10 g，车前子30 g，石决明30 g，生龙骨、生牡蛎各20 g，丹参20 g，熟地黄20 g，夜交藤30 g，低盐饮食。

二诊：3月11日。服上药6剂，小便增多，浮肿渐消，眩晕减轻，饮食好转，大便每日1次，血压180/95 mmHg。原方继服。

三诊：3月20日。眩晕止，浮肿消，饮食、二便均正常，血压140/90 mmHg。原方继服。

四诊：5月2日。浮肿、眩晕均消失，大小便正常。但夜间烦躁失眠，出虚汗。脉缓无力，舌质红，苔淡白。血压130/85 mmHg。原方加减：太子参30 g，生薏苡仁30 g，茯苓20 g，泽泻15 g，夏枯草30 g，菊花10 g，黄芪30 g，酸枣仁10 g，石决明30 g，麦冬20 g，丹参20 g，熟地黄20 g，夜交藤30 g。1个月后基本痊愈。

按：浮肿并发眩晕而血压偏高多见于中年肾炎病之并发症。本例患者不但浮肿不愈，眩晕不止，而且伴腰腿酸痛。根据脉证分析，其病机与脾肾阴虚，阴不潜阳，肝阳上亢，脾肾功能失常有关。故方用山药、薏苡仁、茯苓、泽泻、熟地黄等补益脾肾而利水消肿；夏枯草、豨莶草、车前子等清肝热，止眩晕；石决明、生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳，降低血压；丹参、夜交藤活血通经络，使阴复阳潜，脾肾功能恢复。由于治疗及时，坚持治疗，逐渐痊愈。

讨论

水肿的辨证施治过程，首先要审证求因、分标本缓急，抓住要点。正如张景岳所说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”因此，掌握肺脾肾三脏之间的内在联系，以肾为本，以肺为标，而以脾为中流砥柱实为治疗本病的关键所在。

上四则医案均属阴水，关乎心、脾、肾虚衰，总的治则是用温化法。选方为苓桂术甘汤、真武汤、五苓散、四君子汤等，振奋心阳、温补脾肾，或益气健脾。温阳以治其本则能气化，利水以治其标，水祛而阳易复。所谓“离照当空，阴霾自散”是也。且多兼有外邪入侵，是属阳水。当先以祛邪为先、遵“开鬼门，洁净府”与“腰以上肿当发其汗”的原则，多采用疏风宣肺行水法，方用越婢加术汤、防己茯苓汤、四苓散等随症化裁而取得满意疗效。此外，在治疗本病时适当加入行气、活血化瘀之品。因气行则血行，气滞则水停，水停易血瘀，因此在辨证的基础上应加入行气活血化瘀的药物。