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陈秋宇 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu 现在很多人都在追求'一招致胜'，'三招见效'的技术性课程，屡试不爽，相关的广告也是层出不穷。但是了解一个疾病，不能仅限于浅表，知其然还需知其所以然，有个洋气的词称之为【循证医学】，IAOM就是这样一门高阶的骨科物理技术体系。
今天我们就以IAOM循证医学的思维，来讲讲直腿抬高测试（ASLR）。相信大家都应用过，直腿抬高测试（ASLR）常常作为我们判断椎间盘突出症的“试金石”。那在这里想问大家，当大家做出直腿抬高测试阳性，是否就联想到椎间盘突出卡压神经根呢？ 对于物理治疗师而言，我们需要更深入去了解（慢性急性腰痛病人），当直腿抬高测试出现阳性时，其实有着多种解读。可能会出现根性放射痛、疼痛发生在背部，臀部，腘窝后，脚趾麻木等，接着考虑疼痛可能来源于神经根受压，椎间盘的问题（不一定是椎间盘突出），还有其他的可能。
1，直腿抬高功能障碍分析思路 2，直腿抬高测试解剖原理分析 3，直腿抬高测试鉴别诊断 我们在处理患者时，避免再重复变换体位的情况下做完所有的功能障碍测试，一般按以下顺序为患者进行评估。考虑小腿三头肌、腘绳肌、臀肌、竖脊肌、神经根、硬脊膜、后纵韧带、椎间盘问题由图示我们可以看到，神经根（硬膜囊）不是单纯的游离在椎管内的，与很多组织（脊髓横韧带）有相连的关系，限制性，共同将脊髓固定在椎管内。 故做特殊实验时，不单纯是神经根牵拉硬膜，其他的应力组织导致整个硬膜囊会随着韧带的张力产生变化，移动。动作过程中，硬膜的动力来源也不仅限于神经根本身的张力。当产生一个大的神经根张力时，对椎间盘突出有刺激，诱发神经根出现阳性。 至少判断阳性，椎间盘突出卡压神经根，单纯的椎间盘突出，没有卡压到神经根，也会引起阳性反应，牵涉痛（但并不符合神经根走形），椎间盘问题疼痛表现在在（腰部臀部，不会向下放射）。 患者仰卧位，完全放松，检查者同时将患者的髋关节内收、内旋，膝伸直，屈髋直到患者抱怨背部或腿后侧疼痛或牵拉感。一般不呈放射痛，而多为大腿后侧的牵扯痛，这是由于在腘绳肌的反射性紧张痉挛所致，一般为双侧性，患侧较重。也可能是Buttock征，最大的特点是直抬腿受限范围和髋关节屈曲受限范围一致。临床称为强阳性，多为放射性痛，在此角度神经根并未明显受牵拉而位移，其放射性痛多与神经根周围严重的机械压迫水肿有关，提示椎间盘突出卡压神经根处于急性发作期。神经根张力不是很高的情况下，症状严重，占位性病变大，比较敏感。疼痛，说明这个地方有急性的问题。不宜保守治疗，即使不做手术，建议先去做消炎（点滴），观察后续情况，是否在短期内会有改善。临床上称为阳性，此时神经根已受牵扯，若疼痛为放射性起始于腰骶部，即提示神经根受卡压；若放射痛起始于臀部并出现疼痛弧体征，必须疑及梨状肌损伤，可做梨状肌紧张试验以证实。临床称为弱阳性，弱放射痛起始于腰骶部，提示神经根轻度受压；若疼痛起于骶髂关节的牵扯痛，提示骶髂关节病变；若疼痛局限于髋关节周围，提示髋关节病变；若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，则提示可能有腰骶关节病变。除了做直抬腿测试，从不同的角度去验证之外。我们还要对结构性进行鉴别，是硬脑膜的问题，是椎间盘的问题，还是单纯神经根的问题，还是周围神经的问题？我们通过将足部/脚趾不同位置的摆放，偏向将某一个神经张力扩大来验证，做鉴别。B.背屈动作，将腓肠神经拉到最长，加一个内翻动作增加神经根张力；C.腓总神经走形，绕腓骨颈穿腓骨长肌近侧端达腓骨颈前面，跖屈动作，加内翻，增加神经根张力；无法在仰卧位做抬腿动作，改良式肢体抬腿测试。患者侧躺，受测脚再上，且屈髋屈膝90°，骨盆中立位，检查者被动伸直患者膝关节单脚与双脚的区别在于“骨盆固定”，双侧进行骨盆跟着一起活动，相对来讲该情况下的神经根张力并没有很高（髋关节周围，腰骶区，背部）考虑是否是骶髂关节，髋关节，腰椎小关节的问题操作：患者仰卧，放松，检查者屈曲患者髋关节使其双脚抬起直到患者抱怨有痛或紧绷感解释：如果疼痛发生在髋关节屈曲70°之前，则损伤可能是在骶髂关节，如果疼痛发生在髋关节屈曲70°之后，则损伤可能是腰椎交叉测试，患侧推引发对侧的症状阳性反应，鉴别神经根与椎间盘突出的相对位置关系。
操作：做单侧直膝抬腿测试时，80-90°髋关节屈曲角度是正常的，如果健侧脚被抬起来患者抱怨患侧脚的疼痛，则提示有占位性病变（椎间盘突出、发炎、肿胀）解释：其代表意义常常是有一相当大的椎间盘突出，且发生在神经根内侧，即腋下型神经根卡压，保守治疗预后较差。操作：患者仰卧，且双手抱在头后，检查者嘱患者主动屈曲头部只碰到胸骨位置。患者屈曲髋部并且主动伸直膝关节指导有疼痛感停止，紧接着患者屈曲膝关节，疼痛消失则为阳性。与直腿抬高测试的区别是患者主动完成所有动作，这两个动作可单独做也可同时做。操作：患者仰卧，检查者轻压其两侧颈静脉（在颈动脉旁）近10秒，当患者脸部泛红时，要求患者咳嗽。解释：若咳嗽引起下背部疼痛则表示有硬膜囊被压迫导致的囊内压升高。（腹内压增高，椎管内静脉高压张力，无瓣静脉弹性较差，瞬间的扩张，占位扩张。并不是全部的打喷嚏，咳嗽的不舒服都是肌肉问题，轻度的椎间盘损伤也有可能）前提直腿抬高测试阳性，又名腘窝压迫测试，鉴别坐骨神经的问题操作：检查者执行直腿抬高测试并且产生疼痛，大腿维持一样的姿势下，检查者稍微屈曲患者的膝部（20°）以使症状减少，接着检查者以拇指或其他指施压在患者腘窝处以使神经根症状再现。（此测试也可在坐位下完成。）操作：测试时，患者仰卧并将髋关节及膝关节屈曲，且用双手抱住双膝后侧来保持髋关节屈曲90°，然后患者主动轮流地尽量伸直一侧膝关节。若有正常的腘绳肌柔韧性，则膝关节可以伸直到20°以内，此角度也称为腘角（股骨干和胫骨的角度），这个角度在出生后到两岁时是180°，之后慢慢减少，6岁时月155°，之后角度大多保持不变。若角度小于125°，则表示大腿后侧肌群是紧张的，正常情况下大腿后侧肌群紧缩时，终末感觉会使肌肉牵拉的感觉。 *以上所有的测试，都要去做双侧对比，才能得出真正的结论
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