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肾脏病水肿治疗不能单纯运用利尿消肿药物。赵进喜教授治疗肾脏病水肿提出祛风、解毒、理气、活血、补气五法，疗效确切。 01 治水需祛风，风去水自清 慢性肾脏病水肿多因感受风邪加重，尤其肾炎水肿患者常因反复发作的上呼吸道感染而加重病情，研究发现，风邪为上呼吸道感染发病的的主要病因，并常兼有寒、热、湿邪。另外，类风湿性关节炎、皮肌炎、风湿热、狼疮性关节炎等继发性肾脏病的发生、发展与风邪密切相关。风邪及其兼夹外感病邪是慢性肾脏病产生和进展的始动和加重因素。 肾炎属于中医学“肾风”范畴，《素问·奇病论》曰：“有病庬然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能，食食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。”《素问·风论》曰：“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿，脊痛不能正立。”“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风……故风者百病之长也，至其变化乃为他病也，无常方，然致有风气也。”上文指出肾风的病位在肾，病因为风。故运用祛风治法治疗慢性肾脏病水肿除可减轻水肿之外，尚可阻止或延缓慢性肾脏病的发展。 祛风一法具体可分为祛风散寒、祛风清热、祛风除湿、搜风通络治法，如感受风寒，症见恶寒发热，无汗，鼻塞，流清涕，治当祛风散寒，方用荆防败毒散加减，药物常用荆芥、防风、苏叶等；如感受风热，症见发热，汗出，咽痛，鼻流黄涕等，治当祛风清热，方用银翘散加减，药物常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花等；如感受风湿，症见四肢沉重，关节痛，受寒或雨天加重，治当祛风除湿，方用羌活胜湿汤、五藤饮加减，药物常用羌活、独活、穿山龙、青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、络石藤、桑枝等。如风邪入络，症见肢体麻木不仁，治当搜风通络，多用虫类药，药物常用蝉衣、僵蚕、蜈蚣、刺猬皮等。 02 治水需解毒，毒去水易除 “毒邪”致病相当广泛,在肾脏病变中也扮演着重要的角色。慢性肾脏病水肿的发生、发展与“毒邪”密切相关，并且“毒邪”常于水湿互结，使得病情缠绵难愈，解毒即给邪以出路，邪有出路则水肿易消。“毒邪”有内外之分，外毒常见风、热、湿毒,内生之毒有痰、瘀、湿、浊毒,虽引起肾脏疾病的毒邪种类不一,但在某一种肾脏病变中可见多种毒邪常兼夹为患,如风热毒邪、湿热毒邪、瘀浊毒邪、湿浊毒邪等,且可相互转化及发展。在临床实践中,祛除病因之毒,截断或扭转毒邪的传变,应贯穿于肾病治疗的整个过程。 解毒一法具体可分为疏风清热解毒、清热解毒、利湿解毒、泄浊解毒、清利湿热解毒。如感受风热邪毒，治不得法，诱发急性肾小球肾炎，表现为咽痛，蛋白尿、血尿、水肿等，治当疏风清热解毒，方用银翘散加减，药物常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花等；如热毒伤及肾络，旁及皮肤血脉，可出现狼疮肾、紫癜肾，表现为皮肤红斑或紫癜，治当清热解毒，方用五味消毒饮加减，药用常用金银花、紫花地丁、野菊花、蒲公英等 如肾脏病治不得法，病情迁延，发展至慢肾衰，脏真受损，湿浊邪毒内生，表现为乏力倦怠，恶心纳差，皮肤瘙痒，大便干，小便多沫，治当益气养血活血、利湿泄浊解毒，方用当归补血汤、萆薢渗湿汤、升降散加减，药物常用黄芪、当归、川芎、丹参、土茯苓、萆薢、石韦、白鲜皮、地肤子、蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄等；如慢性肾脏病并发泌尿系感染，表现为尿频、尿急、尿痛等，治当清利湿热解毒，药物常用白花蛇舌草、生薏苡仁、土茯苓、车前草等。 03 治水需理气，气行水不聚 慢性肾脏病水肿经常伴有气滞症状，如嗳气、呃逆、胸脘痞闷、腹胀、大便不畅等，单纯运用利尿消肿药物效果不佳，须加入理气之品，此外理气亦可助水肿消退，正所谓“气行则水行，气滞则水停”。 理气一法具体可分为疏肝理气、和胃通降、疏利三焦，如情志不畅，肝气郁滞，症见善太息，胸胁苦满，急躁易怒，胸闷气短等，治当疏肝理气，方用四逆散加减，药物常用柴胡、炒枳壳、赤芍、白芍、香附、香橼、佛手等；气郁化热，症见口干、口苦、心烦者，治当清解郁热，方用柴苓汤加减，药物常用柴胡、黄芩、丹皮、栀子、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻等；如饮食不节，伤及脾胃导致脾胃气滞者，症见脘腹胀满，纳呆食少，嗳气呃逆，大便不畅，治当和胃通降，方用香苏散合五皮饮加减，药物常用苏叶、苏梗、香附、陈皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮等；三焦气滞即上、中、下三焦均有病变，一般水肿较为严重，治当疏利三焦，方用导水茯苓汤加减，常分三焦用药，上焦药物常用苏叶、苏梗、瓜蒌、炒枳壳、苦杏仁、桑白皮、葶苈子等；中焦药物多用陈皮、半夏、大腹皮、木香、砂仁等；下焦药物多用木香、槟榔、荔枝核、乌药、土茯苓、萆薢、石韦、泽泻等。另外尚需注意，气滞兼有阳虚者，加用桂枝、肉桂、炮附子等温阳化气之品；气滞兼有阴虚者，使用行气药物要中病即止，因行气之品多辛温香燥，可耗伤阴液，加重病情。 04 治水需活血，血行水自解 慢性肾脏病水肿常伴有血瘀，可表现为面黑唇暗，肌肤甲错，舌质暗、有瘀斑，月经错乱、色暗、有血块，使用活血化瘀治法治疗此类水肿，常收到较好效果。《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去菀陈莝。”王冰曰：“去菀陈莝，谓去积久之水物。”王冰认为其为祛除水饮治法，也有学者认为其为活血化瘀治法，据《素问·针解》曰：“宛陈则除之者，出恶血也。”，笔者认为“去菀陈莝”为活血化瘀治疗水肿之滥觞。 活血一法具体可分为活血化瘀、活血散结、活血通络治法，如症见面黑唇暗，肌肤甲错，舌质暗，有瘀斑，治当活血化瘀，方用桃红四物汤加减，药物常用桃仁、红花、当归、川芎、丹参、葛根等；如肾脏病水肿兼见甲状腺结节、乳腺结节、脂肪肝等，治当活血散结，方用牡蛎泽泻散加减，《伤寒论》曰：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”药物常用牡蛎、鬼箭羽、海藻、昆布、三棱、莪术等；如症见唇暗，舌质暗，左侧少腹有压痛，失眠，健忘，或精神失常者，治当活血通络，方用桃核承气汤加减，药物常用桃仁、桂枝、地龙、穿山甲、土鳖虫、水蛭等。 05 治水需补气，气足水易去 慢性肾脏病水肿普遍存在气虚表现，气虚具体又有肺气虚、脾气虚、肾气虚之别。肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水液蒸化，三脏气虚均可出现水肿，如《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 补气一法具体可分为补益脾肺之气、补肾气，如症见乏力，气短，自汗，易感冒，纳差，大便溏等，治当补益脾肺之气，方用玉屏风散加减，药物常用黄芪、炒白术、苍术、防风、党参、太子参等。其中黄芪固表、补脾肺、利尿为治疗慢性肾脏病气虚水肿的主药，一者补脾肺，脾肺气足则水液得运；二者固表以防外邪入侵，因肾病患者常因感受外邪病情加重，如《本草备要》曰：“黄芪补气，固表，泻火。”三者利尿以治标，如《医学衷中参西录》曰：“黄芪善治胸中大气。表虚自汗者，可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者，可用之以利小便。”可见古代医家早认识到黄芪有补气、固表、利尿之功。有研究表明黄芪可减少尿蛋白，促使肝脏合成白蛋白能力加强，从而提高血浆白蛋白水平，进而改善水肿状况。笔者临床习用生黄芪，常用量30～120 g。如症见乏力，腰酸痛，夜尿频多等，治当补肾气，方用吕仁和教授经验方益气固肾汤加减，药物常用黄芪、淫羊藿、金樱子、芡实、猪苓、炒白术、川芎、丹参等。气虚又可兼有阴虚、阳虚，气虚兼有口干、手足心热，盗汗等阴虚表现者，方用清心莲子饮加减，药物常用太子参、莲子、地骨皮、黄芪、车前子、茯苓等；气虚兼有畏寒肢冷，小便清长等阳虚表现者，方用玉屏风散合桂附地黄丸加减，药物常用黄芪、炒白术、苍术、防风、桂枝、炮附子、生地黄、山茱萸、山药、莲子、芡实、倒扣草等。 |
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