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炙甘草汤为《伤寒论》治疗“脉结代，心动悸”的方剂。由甘草、人参、桂枝、麦冬、火麻仁、阿胶、生地、生姜、大枣、酒组成。滋阴通阳，补气养血。从剂量上看偏重于滋阴养血，今天临床常用于快速性心律失常。叶天士临床运用时去阳药，独留阴药再加上重镇贝类用于温病的滋阴潜阳息风。后世根据他的医案总结出二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等方剂。 患者女，70岁。心悸、乏力1周入院，既往“高血压、冠心病”确诊两年。服“利血平、丹参片”控制，最近因家事操劳过度而觉“不舒服”。查心率45/分，房性早搏，经极化剂、扩张冠脉、降压等治疗两周有所缓解。不愿装起搏器，求治传统医学。 见患者始终手护胸前，诉心悸、乏力，舌淡苔薄白，脉迟软偶有一停。正是“脉结代心动悸”，但炙甘草汤只能用于快速性心律失常，本例是心动过缓，当另立方。“其人叉手自冒心，桂枝甘草汤主之”，遂处瓜蒌皮、薤白、桂枝、茯神、甘草、黄酒兑水煎服。数剂后舌脉无改变。 因思叶天士用炙甘草汤可去阳药专用阴药，今反其意而试。甘草、白人参、麦冬、桂枝、茯神、大枣、黄酒。服两剂自觉有效，效不更方继续服用两周。复诊脉仍迟软，较长时间有一止。患者自觉好转，处归脾汤加味，白人参、麦冬、黄芪、茯神、酸枣仁、远志、龙眼肉、桂枝、檀香、甘草，水煎浓缩，加蜂蜜、鹿角胶熬膏。氯化钾缓释片、卡托普利继续服用。两个月后复诊已大为好转，心电图心率60/分，律齐，未发现早搏。 甘草对心律失常有效，故炙甘草汤治疗“心动悸”以甘草为君。有人考证汉末还没有蜜炙甘草的工艺，仲景方除甘草汤和桔梗甘草汤用生甘草外，其余所用均为炙甘草。当时的炙甘草可能是鲜品经火烤炙后的饮片，和今天的蜜炙甘草不同。今天临床用炙甘草汤时开甘草即可，不必加炙字。甘草有保钠排钾的作用，故临床用较大剂量甘草时应嘱患者服药期间多吃水果，必要时加服氯化钾缓释片。人参与麦冬配伍有扩张冠脉的作用，故虽见迟脉，与桂枝同用无妨。现代有生脉饮治疗心动过缓的报道，可以参考。炙甘草汤中生地黄用到一斤，今天很多人临床因循之，生地用50g。仲景说的生地在今天叫作鲜地黄，今天的生地仲景称干地黄。今天鲜品不易得，用生地则不必拘于鲜地黄的量，个人体会用30g即可。炙甘草汤中大枣的用量至30枚，二爷在其他方中用到大枣均为12枚，值得注意。现代发现大枣对急性缺血心肌有保护作用。 经方学派可分为两类，一种是以辨证准确，开拓经方应用。在运用经方时以“不加减为贵”。有人曾说在初临证时遇到某症需用某方，再根据患者实际情况实施加减。之后发现效果不好，以为经方无用。临证多了又发现，只要认证准确，则用原方不加减，这样效果很好。 另一种以《内经》气味组方为原则，在临证时用气味组方原则拆合经方，严格坚守《内经》理法，灵活运用仲景方药。 两种运用经方的方法都能取得临证疗效，故两种均为大师，并无孰是孰非。 |
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