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《Cureus.》杂志2019年8月28日在线[11(8):e5509] 发表美国Baylor College of Medicine的Cao F,Sada DM,Lai S,Sada YH等撰写的病例报道《立体定向放射外科治疗类癌的脑转移瘤。Stereotactic Radiosurgery for Carcinoid Brain Metastasis: A Case Report.》 (doi: 10.7759/cureus.5509.)。 类癌脑转移瘤极为罕见，预后差。治疗的选择是多种多样的，从手术、放疗、单独化疗或联合化疗。我们报告一例直肠类癌转移至小脑，并回顾类癌的肿瘤治疗化疗方案，重点讨论替莫唑胺或立体定向放射外科的潜在作用。 类癌是罕见，每年每10万人中有1至4例。它们起源于神经内分泌细胞，约67%起源于胃肠道系统，25%起源于支气管肺系统。虽然一般认为是惰性的病变，特别是那些发生在小肠和结肠的类癌肿瘤经常会发生转移。最常见的转移瘤部位是局部淋巴结、胸壁、肝、肺、或胰腺。脑转移瘤极为罕见，占1.5%，预后不良。脑外远处转移的类癌患者的5年生存率为40%，而脑内转移的类癌患者的中位生存率据报道不到一年。我们提出一个直肠类癌转移到小脑，并讨论这些罕见肿瘤治疗方案。 病例报告 一名59岁的男性患者在他的基层保健医生处就诊，他有两到三周的步态不稳、震颤和说话困难的病史。他最初被诊断为直肠类癌肿瘤，与18年前行低位前切除术。在过去的七年中，他被发现有淋巴结、胸壁、肝脏、和胰腺的复发转移。他的治疗过程很长，接受多次切除，包括右侧肝脏病变的肝切除术和胸壁切除，肿瘤的Ki67为10%。病人之前曾使用舒尼替尼和依维莫司治疗，但因病情进展和药物耐受不良而停用。在发病时，他只是按月使用奥曲肽30毫克治疗，而他拒绝进一步的全身性治疗。 MRI显示小脑蚓部有一个3厘米大小的肿块，周围有血管源性水肿(图1)。肿块经枕下开颅手术切除，病理结果显示为转移性神经内分泌癌，特征与前胸壁切除的相似，Ki67为30%(图2)。他的步态不稳、震颤和说话困难的症状术后得到解决。患者接受2000 cGy，分5次的立体定向放射外科放射外科(SRS)治疗小脑手术瘤床，但选择反对额外的化疗。术后5个月进行的脑MRI检查显示无复发迹象(图1 c)。脑转移瘤切除术后超过11个月，在他保持无症状自由和独立日常活动。 图1:小脑肿瘤的MRI (A)轴位T1对比增强后图像显示小脑蚓部明显增大肿物。(B)轴位T2 MR图像显示周围血管源性水肿及小脑沟消失。(C)轴位T1对比增强后图像显示没有残留肿瘤的手术瘤腔。 图2:转移性神经内分泌肿瘤微观表现(A)细胞器结构，在丰富的血管网状物的背景下呈巢状、索状和腺体，H&E染色，100倍。(B)小到中等的肿瘤细胞，细胞浆嗜酸性，颗粒状细胞质，细胞核均匀，核染色质细小点状，H&E染色，400X。(C)突触素免疫染色显示肿瘤细胞弥漫性胞浆阳性，400X。(D) CD56染色显示肿瘤细胞有较强的细胞膜反应活性，400X。 讨论 由于类癌颅内转移瘤的罕见性，目前尚无明确的治疗指南。治疗选择包括手术，如全脑放疗(WBRT)或SRS治疗等放射治疗，或化疗，作为单一治疗或联合治疗。全脑放疗（WBRT）联合手术已被证明可提高类癌脑转移瘤的生存期，中位生存期为3.2年，而单独手术生存期为4.8个月，单独手术生存期为6.0个月。SRS形式的局部放射治疗因类癌脑转移瘤罕见的表现而未得到广泛的研究。然而，在一项评估多种肿瘤类型切除的单发脑转移瘤术后接受SRS治疗与WBRT的III期临床试验结果中发现，两种治疗方式的总体生存期没有差异。值得注意的是，与SRS治疗相比，WBRT与更频繁的认知功能下降相关，这表明SRS治疗可能是治疗孤立性脑转移瘤的毒副作用较小的辅助治疗。化疗在类癌脑转移瘤治疗中的作用尚不明确。既往的病例报道显示，5-氟尿嘧啶辅助化疗联合45 Gy放疗的生存期为12-18个月，而5-氟尿嘧啶联合甲氨蝶呤辅助化疗的生存期为9个月。 由于生长抑素受体在类癌细胞表面表达，如奥曲肽等生长抑素类似物，常被用于类癌肿瘤的全身系统性治疗。然而，生长抑素类似物对血脑屏障的穿透性较差，因此不是控制颅内疾病的理想选择。同样，舒尼替尼和依维莫司对血脑屏障的穿透性也很差。与此相反，替莫唑胺，一种口服的细胞毒性烷基化剂，与放疗联合使用可提高胶质母细胞瘤患者的生存率。替莫唑胺也被用于类癌肿瘤的治疗，尽管反应率不同。我们对替莫唑胺治疗类癌进行了综述，共总结了5项试验(表1)。在21例接受替莫唑胺单药治疗的类癌患者中，4例出现部分反应，9例病情稳定，无进展生存期仅为7个月。19例接受贝伐珠单抗和替莫唑胺联合治疗的患者无部分反应，14例患者病情稳定，无进展生存期仅为7.3个月。11例卡培他滨和替莫唑胺联合治疗的患者反应最好。有1例完全缓解，3例部分缓解，3例病情稳定，无进展生存时间为10.5-14个月[8,9]。最后，在15例接受替莫唑胺和沙利度胺（thalidomide）联合治疗的患者中，有一例有部分反应，中位反应持续时间为13.5个月。不幸的是，所有的试验都没有包括有类癌脑转移留的患者。 ，（肽受体放射性核素治疗）治疗与使用安慰剂治疗相比，有较高的反应率。本试验未发现脑转移灶，PRRT对总生体存率的影响尚不清楚。然而，有一个病例报告显示使用PRRT治疗因回肠的神经内分泌肿瘤而导致垂体转移的患者;患者有部分反应，且治疗耐受性良好。提示PRRT也可通过血脑屏障，可考虑作为治疗罕见类癌性脑转移瘤的可能的选择。 结论 我们报道1例直肠类癌脑转移瘤手术和SRS治疗的反应。虽然有类癌病史的患者脑转移瘤是罕见的，但其出现新的神经症状时，必须通过影像学检查来排除潜在的转移性疾病。只有全脑放疗（WBRT）被证明可以提高类癌脑转移瘤的生存率。然而，SRS治疗可能是治疗孤立性类癌脑转移瘤的一种较新的方式，具有相似的疗效，但降低了毒副作用。辅助化疗治疗类癌脑转移瘤的证据有限，但应考虑使用替莫唑胺。卡培他滨联合替莫唑胺似乎优于贝伐珠单抗联合替莫唑胺、沙利度胺联合替莫唑胺或替莫唑胺单药治疗。PRRT可能也是一种耐受性良好的治疗类癌脑转移瘤的方法。 |
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