【原】【文献快递】立体定向放射外科和切除术治疗多发性脑转移瘤:系统照射和分析

ICON伽玛刀 2022-11-04 发布于上海

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《Neurosurgical Focus》2022 年11月在线发表[2022 Nov;53(5):E9.]美国Uma V Mahajan , Ansh Desai , Michael D Shost ,等联合撰写的《立体定向放射外科和切除术治疗多发性脑转移瘤:系统照射和分析。Stereotactic radiosurgery and resection for treatment of multiple brain metastases: a systematic review and analysis》(doi: 10.3171/2022.8.FOCUS22369.)。

目的:

立体定向放射外科(SRS)是近年来出现的替代切除术的微创治疗多发性脑转移瘤的方法。鉴于对多发性脑转移瘤应用SRS还是切除术尚缺乏共识，作者旨在对该主题的所有已发表的研究进行系统性文献综述。

脑转移瘤在癌症患者中的患病率高达20%，其中肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和胃肠道癌是最常见的原发癌症类型。随着全身治疗的不断改善，脑转移瘤患者的数目有所增加这一趋势可能部分归因于MRI技术的进步，它提高了检测小肿瘤的能力。在美国，每年有超过10万名患者被诊断患有单发性脑转移瘤，而多发性转移患者的人数甚至高于单发性脑转移患者的人数。减少脑转移瘤负担与改善神经认知功能、神经功能和总体生存率(OS)密切相关;因此，以减少肿瘤体积为目标的治疗已成为脑内转移性疾病治疗的支柱。通常需要使用多种方法治疗脑转移瘤。在历史上，切除术能够急性缓解颅内压增高、癫痫发作和与脑转移瘤相关的渐进式神经功能障碍，因此要进行切除术。立体定向放射外科(SRS)的发明，以及直线加速器SRS在1987年的进一步发展，为颅内病变提供了一种侵袭性较低的治疗方法。而单发脑转移瘤患者受益于较长时间的存活和切除术后复发率降低，手术治疗多发性转移瘤的获益可能是微不足道的（ marginal.）。相比之下，SRS对有多个脑转移灶的区域进行精确的高剂量电离辐射，已表明是一个有效的治疗方案，适用于少于4个脑转移灶的患者。先前的研究表明，与接受SRS的患者相比，接受单发或多发脑转移瘤切除术的患者可能有更好的生存预后。然而，近年来SRS技术取得了进展，包括提高了准直能力和图像引导。事实上，与切除术相比，SRS的精确性使得手术更易发生高致病率的脑转移灶得以治疗。由于缺乏在多发性脑转移瘤患者中比较SRS和传统手术切除的结论性证据，我们旨在对所有已发表的关于颅内多发性转移瘤患者SRS和手术切除的文献进行系统综述和汇总分析。

方法:

利用PubMed、OVID、Cochrane、Web of Science和Scopus数据库，对多发性脑转移瘤患者进行切除术或SRS治疗后的临床结果进行研究。排除影像学研究、少于3例的病例系列、儿科研究或国家数据库研究。数据提取包括患者人口统计和平均总体生存期(OS)。采用加权t检验和方差分析。

结果:

共筛选出1300篇摘要，450篇文章进行全文审查，129篇研究符合纳入标准，包括20177例患者(18852例接受SRS治疗，1325例接受切除术)。SRS组OS为10.2±6个月，切除术组OS为6.5±3.8个月。将OS与年龄、性别和发表年份的协变量进行加权方差分析(weighted ANOVA)比较显示，治疗组(p = 0.045)、年龄(p = 0.034)和发表年份(0.0078)均与OS独立相关(SRS、较年轻的年龄和较晚的发表年份与较长的生存期相关)，而性别(p = 0.95)则不相关。

讨论：

这是对所有已发表的关于SRS和切除术治疗多发性脑转移瘤的文献的首次系统综述。我们发现，在20177例患者中，与切除术相比，SRS可能与较长的OS相关。虽然切除术是单发脑转移瘤患者的标准治疗方法，但手术切除受限于肿瘤的数目和位置。而SRS克服了这一限制，允许治疗多个远处或手术无法接近的病变。一项随机对照试验发现，与单纯接受全脑放疗(WBRT)的患者相比，接受SRS和WBRT联合治疗的多发性脑转移瘤患者发生局部失效(肿瘤扩散)的时间延长，6个月时KPS评分提高。有趣的是，另一项随机对照试验比较了SRS联合WBRT与单独SRS治疗相比，在治疗单发和多发性脑转移瘤患者中的疗效，观察到联合治疗与记忆和整体神经认知功能的快速下降相关。因此，单独SRS治疗可能是某些人群的首选治疗方法。然而，应该注意的是，SRS + WBRT治疗与较低的复发率相关，这种组合继续被用于特别是有颅内扩散倾向的原发性癌症患者。

最近，一项关于SRS的多中心前瞻性观察研究发现，当患者有更多转移灶时，OS和与治疗相关不良事件不会产生负面影响。增加SRS对治疗多发性脑转移瘤的可用性使大型医疗作出分析成为可能。Serizawa及其同事回顾性分析了两家机构的1508名患者，发现与SRS相关的生存期为9.36个月。同样，在对817名患者的回顾性分析中，Cho及其同事确定了女性和较年轻的年龄(<65岁)与较高的OS显著相关。SRS也显示出对治疗来自包括肺、乳腺和肾脏等各种原发部位的脑转移瘤有效。Brown和他的同事在典型的耐辐射原发肿瘤(如黑色素瘤)中显示了良好的SRS治疗结果。然而，SRS对不同原发部位转移的影响是不相等的;非小细胞肺癌患者同肾细胞癌和黑色素瘤联合患者以及与其他类型肺癌患者相比，显示有更大的生存获益。然而，另一项研究表明，尽管观察到不同原发癌类型(乳腺癌、非小细胞肺癌和胃肠道)在OS和SRS反应下的肿瘤减少率方面存在差异，但在原发癌类型之间，肿瘤进展率或辐射坏死率没有差异。我们的分析表明，较年轻的年龄可能与较长的生存期有关。SRS预后与年龄之间可能的相关性研究目前主要集中在血管畸形和原发性脑肿瘤患者。年龄是放射外科预后的预测指标，但目前尚无共识。事实上，在一组因多发性乳腺癌转移到脑而接受SRS治疗的患者中，年龄与预后无关。重要的是，年龄较大、体弱多病且不适合手术的患者仍可能是SRS治疗的候选者。

我们的分析存在局限性。与SRS相比，转移性疾病的切除术是一种较长时间的治疗选择，这反映在较早的一系列关于切除数与SRS相比的出版物中。与所有评论一样，我们受到了我们所使用的已发表数据报告质量的限制，这限制了我们分析影响治疗效果的患者因素的能力，如肿瘤体积、组织病理学、KPS评分或转移瘤数量。此外，我们纳入的研究在原发肿瘤类型上存在很大的异质性，这可能影响结论，因为不同的原发肿瘤有不同的转移发生率、放射敏感性和系统治疗模式。发表的研究数量被更多的SRS研究所扭曲，使得平衡比较变得困难。事实上，对多发性脑转移瘤的治疗是逐个案例进行的(例如，如果患者能够忍受较长时间或分期的手术，或预后良好，年龄或一般功能状态)。最后，我们承认，尽管SRS的生存优势与切除术相比具有统计学意义，但它可能并不具有临床意义:SRS治疗的10.2个月与切除术的6.5个月相比，生存时间虽然增加了57%，但事实上也只有3.5个月（ although this survival benefit of SRS compared with resection is statistically significant, it may not be clinically significant: 10.2 compared with 6.5 months represents a 57% increase in survival length but only 3.5 months.）。