NSCLC脑转移瘤治疗现状

脑转移概述

脑部肿瘤中约90%为脑转移瘤，其中约50%原发于肺。所有NSCLC患者中约30-50%有脑转移，近年来上升明显，尤其在腺癌患者中。脑转移可出现在肺原发灶发现之前、同时或之后。发生脑转移后会对患者造成很大的影响，严重影响患者的生活质量，且这部分患者的预后较差，还因为缺少有效的治疗方法，这类患者的中位生存期都较短。

脑转移的治疗选择与预后

脑转移的治疗方法包括激素治疗、全脑放疗（WBRT）、手术 术后辅助WBRT、立体定向放射外科（SRS） WBRT和化疗。据2001年的数据，若脑转移患者不进行治疗，其生存期为1-2个月，激素治疗后的生存期为2-3个月，WBRT为3-6个月，手术 术后辅助WBRT为10-16个月，立体定向放射外科（SRS） WBRT为6-15个月，化疗为8-12个月。

脑转移的治疗选择可以分为三大类：一是全身的药物治疗，二是放疗，三是手术。在世界各国，这三种治疗手段的比重各有不同，但总体而言，放疗在脑转移治疗中占据首要地位，比如在日本、德国和美国等多个国家。

脑转移的放疗分为两类，其中主要为WBRT，另外还有定向放疗。WBRT是脑转移瘤主要的传统治疗模式，能较快缓解患者的神经症状，适合治疗单发或多发脑转移，而且简单易行，费用较低。WBRT治疗的CR PR为60%，中位生存期为3-6个月，1年生存率为10-15%。SRS与SBRT指的是放射外科与立体定向放疗，这两种技术都是用多源或多野或多线束在三维空间聚焦于体内某一靶区，使病灶受到持续性高剂量照射，而周围正常组织受到瞬时扫描低剂量照射。剂量分割原则是大剂量、少分次、短疗程，精准靶区勾画要精准勾画肿瘤，外发边界较小，因此一般需要精确影像引导，如CT等在线影像引导以提高放疗准确性，现在与MR结合，使得引导更加精确。

对于新诊断为脑转移的患者，首先进行药物治疗。若是药物治疗可控，对于单个转移灶的可以考虑进行手术，也可以考虑SRS或WBRT或化疗，对于1-3个转移灶，考虑进行SRS±WBRT，对于3个以上转移灶，考虑进行WBRT±全身治疗。若是情况严重，考虑进行WBRT±全身治疗。2015版NCCN指南给出了多样化选择，初始治疗可以是手术切除序贯WBRT或SRS，或者SRS WBRT，或者单纯SRS，多样化选择在临床上造成一定的困惑。2014年ASTRO给出了主要推荐，其中推荐对于病灶较为局限的脑转移患者，不要在SRS后进行辅助WBRT治疗，而且随机研究证实，在SRS后进行辅助WBRT，不会带来OS获益。ASRTO还表示，额外进行WBRT会降低认知功能，导致患者生存质量下降，另外，在SRS后可以考虑进行密切观察和正确的挽救性治疗，这样会使患者生存质量提高，而且OS不会降低，当然这还需要更高水平的证据证实。

目前脑转移相关的观点

目前对脑转移主要有四方面的观点：

首先，脑转移是一种常见的现象；

第二，WBRT对多数患者而言仍是可选择的治疗方法；

第三，SRS可以提高部分患者的生存状况；

第四，对一些患者而言，避免进行WBRT以及由其带来的毒性反应是合理的。

脑转移治疗如何进行临床决策

脑转移在临床上情况较为复杂，需要考虑很多情况。2015年JCO上发表了一篇文章，重点讨论在脑转移治疗中如何进行临床决策，内容如下：

（1）何时考虑全身治疗？

1.  化疗高度敏感患者的脑转移；

2.  已经计划进行全身治疗，MRI扫描发现脑转移；

3.  证实分子分型适合靶向治疗；

4.  其他治疗方式已经用过，还有可用药物；

（2）何时考虑WBRT？

1.  中枢神经系统和全身疾病进展，没有全身治疗选择和PS评分差；

2.  多发脑转移（>3-10个），尤其是已知放疗敏感的患者；

3.  脑转移肿块大（>4cm），SRS不合适；

4.  手术切除了主要病灶，还有多发脑转移（>3-10个）残留；

5.  SRS或WBRT失败后的挽救治疗；

（3）何时考虑SRS？

1.  寡转移（1-3个）或多发脑转移，尤其是已知放疗抵抗肿瘤；

2.  单发脑转移手术切除后，尤其是≥3cm和后颅窝肿瘤；

3.  单发脑转移手术切除后的局部复发；

4.  WBRT后复发寡转移灶（1-3个）的挽救治疗；

（4）何时考虑手术切除？

1.  中枢神经系统病变诊断不明确；

2.  1-2个脑转移灶，尤其脑水肿较为严重时；

3.  主转移灶位于一个关键位置；

（5）何时不再考虑治疗？

全身病情进展，没有好的治疗选择，PS评分差。